LAPORAN PENDAHULUAN EFUSI PLEURA

LAPORAN PENDAHULUAN EFUSI PLEURA

A.       DEFINISI

§  Efusi pleura merupakan suatu gejala yang serius dandapat mengancam jiwa penderita.Efusi pleura yaitu suatu keadaan terdapatnya cairan dengan jumlah berlebihan dalam rongga pleura.Efusi pleura dapat di sebabkan antara lain karena tuberkulosis, neo plasma atau karsinoma, gagal jantung, pnemonia, dan infeksi virus maupun basil (Ariyanti, 2003)

§  Efusi pleura yaitu jumlah cairan non purulen yang berlebihan dalam rongga pleural, antara lapisan visceral dan parietal (Mansjoer Arif, 2001).

§  Efusi pleura yaitu pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 hingga 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002).

B.        KLASIFIKASI

1.      Efusi pleura transudat

Pada efusi jenis transudat ini keseimbangan kekuatan menyebabkan pengeluaran cairan dari pembuluh darah. Mekanisme terbentuknya transudat karena peningkatan tekanan hidrostatik (CHF), penurunan onkotik (hipoalbumin) dan tekanan negative intra pleura yang meningkat (atelektaksis akut).

Ciri-ciri cairan:

a.    Serosa jernih

b.   Berat jenis rendah (dibawah 1.012)

c.    Terdapat limfosit dan mesofel tetapi tidak ada neutrofil

d.   Protein < 3%

Penimbunan cairan transudat dalam rongga pleura dikenal dengan hydrothorax, penyebabnya:

a.    Payah jantung

b.   Penyakiy ginjal (SN)

c.    Penyakit hati (SH)

d.   Hipoalbuminemia (malnutrisi, malabsorbsi)

2.      Efusi pleura eksudat

Eksudat ini terbentuk sebagai akhir penyakit dari pleura itu sendiri yang berkaitan dengan peningkatan permeabilitas kapiler (missal pneumonia) atau drainase limfatik yang berkurang (missal obstruksi anutan limfa karena karsinoma). Ciri cairan eksudat:

a.       Berat jenis > 1.015 %

b.      Kadar protein > 3% atau 30 g/dl

c.       Ratio protein pleura berbanding LDH serum 0,6

d.      LDH cairan pleura lebih besar daripada 2/3 batas atas LDH serum normal

e.       Warna cairan keruh

Penyebab dari efusi eksudat ini adalah:

a.       Kanker     : karsinoma bronkogenik, mesotelioma atau penyakit metastatic ke paru atau permukaan pleura.

b.      Infark paru

c.       Pneumonia

d.      Pleuritis virus

C.       ETIOLOGI

1. Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindroma meig(tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior
2. Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis, pneumonia,virus), bronkiektasis, bisul amuba subfrenik yang menembus ke rongga pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. DiIndonesia 80% karena tuberculosis.
3. Penyebab lain dari efusi pleura adalah:

a.       Gagal jantung

b.      Kadar protein yang rendah

c.       Sirosis

d.      Pneumonia

e.       Tuberculosis

f.       Emboli paru

g.      Tumor

h.      Cidera di dada

i.        Obat-obatan (hidralazin, prokainamid, isoniazid, fenitoin klorpromazin, nitrofurantoin, bromokriptin, dantrolen, prokarbazin).

j.        Pemasangan selang untuk makanan atau selang intravena yang kurang baik.

D.       PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY

PATOFISIOLOGI

Dalam keadaan  normal tidak ada rongga kosong antara pleura parietalis dan pleura vicelaris, karena di antara  pleura tersebut terdapat cairan antara 1 – 20 cc yang  merupakan lapisan tipis serosa dan selalu bergerak teratur.Cairan yang sedikit ini merupakan pelumas antara kedua pleura, sehingga pleura tersebut mudah bergeser satu sama lain. Di ketahui bahwa cairan di produksi oleh pleura parietalis dan selanjutnya di absorbsi tersebut dapat terjadi karena adanya tekanan hidrostatik pada pleura parietalis dan tekanan osmotic koloid  pada pleura viceralis. Cairan kebanyakan diabsorbsi oleh system limfatik dan hanya sebagian kecil diabsorbsi oleh system kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan absorpsi cairan yang pada pleura viscelaris yaitu terdapatnya banyak mikrovili disekitar sel – sel mesofelial. Jumlah cairan dalam rongga pleura tetap. Karena adanya keseimbangan antara produksi dan absorbsi. Keadan ini bisa terjadi karena adanya tekanan hidrostatik sebesar 9 cm H₂o dan tekanan osmotic koloid sebesar 10 cm H₂o. Keseimbangan tersebut dapat terganggu oleh beberapa hal, salah satunya yaitu infeksi tuberkulosa paru.

Terjadi infeksi tuberkulosa paru, yang pertama basil Mikobakterium tuberkulosa masuk melalui saluran nafas menuju alveoli,terjadilah infeksi primer. Dari infeksi primer ini akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (Limfangitis local) dan juga diikuti dengan pembesaran kelenjar getah bening hilus (limphadinitis regional). Peradangan pada saluran getah bening akan menghipnotis permebilitas membran. Permebilitas membran akan meningkat yang hasilnya dapat menimbulkan akumulasi cairan dalam rongga pleura. Kebanyakan terjadinya effusi  pleura akhir dari tuberkulosa paru melalui focus subpleura yang robek atau melalui anutan getah bening. Sebab lain  dapat juga dari robeknya pengkejuan kearah saluran getah bening yang menuju  rongga pleura, iga  atau columna vetebralis.

Adapun bentuk  cairan effusi akhir tuberkolusa paru yaitu merupakan eksudat, yaitu  berisi protein yang terdapat pada cairan pleura tersebut karena kegagalan anutan protein getah bening. Cairan ini biasanya serous, kadang – kadang bisa juga hemarogik. Dalam setiap ml cairan pleura bias  mengandung leukosit antara 500 – 2000. Mula – mula yang secara umum dikuasai yaitu sel – sel polimorfonuklear, tapi kemudian sel limfosit, Cairan effusi sangat sedikit mengandung kuman tubukolusa. Timbulnya cairan effusi bukanlah karena adanya basil tubukolosis, tapi karena akhir adanya effusi pleura dapat menimbulkan beberapa perubahan fisik antara lain : Irama pernapasan tidak teratur, frekwensi pernapasan meningkat , pergerakan dada asimetris, dada yanbg lebih cembung, fremitus raba melemah, perkusi redup. Selain hal – hal diatas ada perubahan lain yang ditimbulkan oleh effusi pleura yang diakibatkan infeksi tuberkolosa paru yaitu peningkatan suhu, batuk dan berat tubuh menurun.

PATHWAY

E.        TANDA DAN GEJALA

1.      Adanya timbunan cairan menjadikan perasaan sakit karena pergesekan,setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderitaakan sesak napas

2.      Adanya gejala-gejala penyakit penyebab menyerupai demam, menggigil, dan nyeridada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat, batuk, banyak riak.

3.      Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi, kalau terjadi mpenumpukan cairan pleural yang signifikan.

4.      Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karenacairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung(garis Ellis Damoiseu)

5.      Didapati segitiga Garland yaitu kawasan yang pada perkusi redup, timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco- Rochfusz, yaitu kawasan pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi kawasan ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.

6.      Pada permulaan dan simpulan penyakit terdengar krepitasi pleura

F.        KOMPLIKASI

1. Pneumotoraks (karena udara masuk melalui jarum)
2. Hemotoraks ( karena stress berat pada pembuluh darah interkostalis)
3. Emboli udara (karena adanya laserasi yang cukup dalam, menyebabkan udara dari alveoli masuk ke vena pulmonalis)
4. Laserasi pleura viseralis

G.       PEMERIKSAAN PENUNJANG

   1.      Rontgen dada

Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.

    2.      CT scan dada

      CT scan dengan terperinci menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa menunjukkan adanya pneumonia, bisul paru atau tumor

     3.  USGdada

USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.

4.      Torakosentesis
Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melaksanakan pemeriksaan terhadap referensi cairan yang diperoleh melalui torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal).

5.      Biopsi
Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan biopsi, dimana referensi lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa.
Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.

6.      Bronkoskopi
Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang terkumpul.

7.      Analisa cairan pleura

Efusi pleura didiagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan di konfirmasi dengan foto thoraks. Dengan foto thoraks posisi lateral decubitus dapat diketahui adanya cairan dalam rongga pleura sebanyak paling sedikit 50 ml, sedangkan dengan posisi AP atau PA paling tidak cairan dalam rongga pleura sebanyak 300 ml. Pada foto thoraks posisi AP atau PA ditemukan adanya sudut costophreicus yang tidak tajam. Bila efusi pleura telah didiagnosis, penyebabnya harus diketahui, kemudian cairan pleura diambil dengan jarum, tindakan ini disebut thorakosentesis. Setelah didapatkan cairan efusi dilakukan pemeriksaan seperti:

a.          Komposisi kimia menyerupai protein, laktat dehidrogenase (LDH), albumin, amylase, pH, dan glucose

b.         Dilakukan pemeriksaan gram, kultur, sensitifitas untuk mengetahui kemungkinan terjadi infeksi basil

c.          Pemeriksaan hitung sel

8.      Sitologi untuk mengidentifikasi adanya keganasan

Langkah selanjutnya dalam evaluasi cairan pleura yaitu untuk membedakan apakan cairan tersebut merupakan cairan transudat atau eksudat. Efusi pleura transudatif disebabkan oleh faktor sistemik yang mengubah keseimbangan antara pembentukan dan absorpsi cairan pleura. Misalnya pada keadaan gagal jantung kiri, emboli paru, sirosis hepatis. Sedangkan efusi pleura eksudatif disebabkan oleh faktor lokal yang menghipnotis pembentukan dan absorpsi cairan pleura. Efusi pleura eksudatif biasanya ditemukan pada Tuberkulosis paru, pneumonia bakteri, infeksi virus, dan keganasan

H.       PENATALAKSANAAN MEDIS

1.   Aspirasi cairan pleura

Punksi pleura ditujukan untuk menegakkan diagnosa efusi plura yang dilanjutkan dengan pemeriksaan mikroskopis cairan. Disamping itu punksi ditujukan pula untuk melaksanakan aspirasi atas dasar gangguan fugsi restriktif paru atau terjadinya desakan pada alat-alat mediastinal. Jumlah cairan yang boleh diaspirasi ditentukan atas pertimbangan keadaan umum penderita, tensi dan nadi. Makin lemah keadaan umum penderita makin sedikit jumlah cairan pleura yang bisa diaspirasi untuk membantu pernafasan penderita. Komplikasi yang dapat timbul dengan tindakan aspirasi :

a.          Trauma                                               

Karena aspirasi dilakukan dengan blind, kemungkinan dapat mengenai pembuluh darah, saraf atau alat-alat lain disamping merobek pleura parietalis yang dapat menyebabkan pneumothorak.

b.         Mediastinal Displacement

Pindahnya struktur mediastinum dapat disebabkan oleh penekaran cairan pleura tersebut. Tetapi tekanan negatif dikala punksi dapat menyebabkan bergesernya kembali struktur mediastinal.  Tekanan negatif yang berlangsung singkat menyebabkan pergeseran struktur mediastinal kepada struktur semula atau struktur yang retroflux dapat menimbulkan perburukan keadaan terutama disebabkan terjadinya gangguan pada hemodinamik.

c.          Gangguan keseimbangan  cairan, Ph, elektroit, anemia dan hipoproteinemia.

Pada aspirasi pleura yang berulang kali dalam waktu yang lama dapat menimbulkan tiga pengaruh pokok :

1)      Menyebabkan berkurangnya banyak sekali komponen intra vasculer yang dapat menyebabkan anemia, hipprotein, air dan banyak sekali gangguan elektrolit dalam tubuh

2)      Aspirasi cairan pleura menimbulkan tekanan cavum  pleura  yang negatif sebagai faktor yang menimbulkan pembentukan cairan pleura yang lebih banyak

3)      Aspirasi pleura dapat menimbulkan sekunder aspirasi.

2.      Water Seal Drainage

Telah dilakukan oleh banyak sekali penyelidik akan tetapi bila WSD ini dihentikan maka akan terjadi kembali pembentukan cairan.

3.      Penggunaan Obat-obatan

Penggunaan banyak sekali obat-obatan pada pleura effusi selain hasilnya yang kontraversi juga mempunyai efek samping. Hal ini disebabkan  pembentukan cairan karena malignancy  yaitu karena abrasi pembuluh darah. Oleh karena itu penggunaan citostatic misalnya tryetilenthiophosporamide, nitrogen mustard, dan penggunaan zat-zat lainnya seperi atabrine  atau penggunaan talc poudrage tidak menunjukkan hasil yang banyak oleh karena tidak menyentuh pada faktor patofisiolgi dari terjadinya cairan pleura.

Pada prinsipnya metode untuk menghilangkan cairan pleura dapat pula menimbulkan gangguan fungsi vital . Selain aspirasi thoracosintesis yang berulang kali, dikenal ula banyak sekali cara lainnya yaitu :

4.      Thoracosintesis

Dapat dengan melaksanakan apirasi yang berulang-ulang dan dapat pula dengan WSD atau dengan suction dengan tekanan 40 mmHg. Indikasi untuk melaksanakan torasentesis yaitu :

a.       Menghilangkan sesak napas yang disebabkan oleh akumulasi cairan dalam rongga plera.

b.      Bila therapi spesifik pada penyakit prmer tidak efektif atau gagal.

c.       Bila terjadi reakumulasi cairan.

Pengambilan pertama cairan pleura jangan lebih dari 1000 cc, karena pengambilan cairan pleura dalam waktu singkat dan dalam jumlah yang banyak dapat menimbulkan oedema paru yang ditandai dengan batuk dan sesak. Kerugian :

a.       Tindakan thoraksentesis menyebabkan kehilangan protein yang berada dalam cairan pleura.

b.      Dapat menimbulkan infeksi di rongga pleura.

c.       Dapat terjadi pneumothoraks.

5.      Radiasi

Radiasi pada tumor justru menimbulkan effusi pleura disebabkan oleh karena kerusakan anutan limphe dari fibrosis. Akan tetapi beberapa publikasi terdapat laporan berkurangnya cairan setelah radiasi pada tumor mediastinum..

ASUHAN KEPERAWATAN

1.      PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1.      Pengkajian

a.       Identitas Pasien
Pada tahap ini perawat perlu mengetahui perihal nama, umur, jenis kelamin, alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status pendidikan dan pekerjaan pasien.

b.      Keluhan Utama

1)         Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari pertolongan atau berobat ke rumah sakit.

2)         Biasanya pada pasien dengan effusi pleura didapatkan keluhan berupa : sesak nafas, rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akhir iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir terutama pada dikala batuk dan bernafas serta batuk non produktif.

c.       Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tandatanda menyerupai batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat tubuh menurun dan sebagainya. 

d.      Riwayat Penyakit Dahulu
Perlu ditanyakan apakah pasienpernah menderita penyakit menyerupai TBC paru, pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya. Hal ini dibutuhkan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.

e.       Riwayat Penyakit Keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakitpenyakit yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura menyerupai Ca paru, asma, TB paru dan lain sebagainya

f.       Riwayat Psikososial
Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap dirinya.

g.      Pengkajian Pola Fungsi

-        Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat
Adanya tindakan medis danperawatan di rumah sakit menghipnotis perubahan persepsi perihal kesehatan, tapi kadang juga memunculkan persepsi yang salah terhadap pemeliharaan kesehatan.

-        Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan merokok, minum alcohol dan penggunaan obat-obatan bias menjadi faktor predisposisi timbulnya penyakit.

h.      Pola nutrisi dan metabolisme

-        Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melaksanakan pengukuran tinggi tubuh dan berat tubuh untuk mengetahui status nutrisi pasien,

-        Perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama MRS pasien dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan akhir dari sesak nafas dan pemfokusan pada struktur abdomen.

-        Peningkatan metabolisme akan terjadi akhir proses penyakit. pasien dengan effusi pleura keadaan umumnyalemah.

i.        Pola eliminasi

-        Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan defekasi sebelum dan sesudah MRS.

-        Karena keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak bed rest sehingga akan menimbulkan konstipasi, selain akhir pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan penurunan peristaltik otot-otot tractus degestivus.

j.        Pola acara dan latihan

-        Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi

-        Pasien akan cepat mengalami kelelahan pada acara minimal.

-        Disamping itu pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akhir adanya nyeri dada.

-        Untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien dibantu
oleh perawat dan keluarganya.

k.      Pola tidur dan istirahat

-        Adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan besar lengan berkuasa terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahat

-        Selain itu akhir perubahan kondisi lingkungan dari lingkungan rumah yang damai ke lingkungan rumah sakit, dimana banyak orang yang mondar-mandir, berisik dan lain sebagainya.

l.        Pemeriksaan Fisik

1)      Status Kesehatan Umum
Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, bagaimana penampilan pasien secara
umum, ekspresi wajah pasien selama dilakukan anamnesa, sikap dan perilaku pasien terhadap petugas, bagaimana mood pasien untuk mengetahui tingkat kecemasan dan ketegangan pasien.

2)      Sistem Respirasi

-     Inspeksi Pada pasien effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung, iga mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan pernafasan menurun. Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang diketahui dari posisi trakhea dan ictus kordis. RR cenderung meningkat dan pasien biasanya dyspneu.

-      Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura yang jumlah cairannya > 250 cc. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit.

-     Suara perkusi redup hingga pekak tegantung jumlah cairannya. Bila cairannya tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas atas cairan berupa garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical penderita dalam posisi duduk. Garis ini disebut garis Ellis-Damoisseaux. Garis ini paling terperinci di adegan depan dada, kurang terperinci di punggung.

-     Auskultasi Suara nafas menurun hingga menghilang. Pada posisi duduk cairan makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari parenkian paru, mungkin saja akan ditemukan tanda tanda auskultasi dari atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan.

3)      Sistem Cardiovasculer

-        Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal berada pada ICS – 5 pada linea medio claviculaus kiri selebar 1 cm. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran jantung.

-        Palpasi untuk menghitung frekuensi jantung (health rate) dan harus diperhatikan kedalaman dan teratur tidaknya denyut jantung, perlu juga memeriksa adanya thrill yaitu getaran ictuscordis.

-        Perkusi untuk menentukan batas jantung dimana kawasan jantung terdengar pekak. Hal ini bertujuan untuk menentukan adakah pembesaran jantung atau ventrikel kiri.

-        Auskultasi untuk menentukan bunyi jantung I dan II tunggal atau gallop dan adakah bunyi jantung III yang merupakan gejala payah jantung serta
adakah murmur yang menunjukkan adanya peningkatan arus turbulensi darah.

4)      Sistem Pencernaan

-        Pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen membuncit atau datar, tepi perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, selain itu juga perlu di inspeksi ada tidaknya benjolan-benjolan atau massa.

-        Auskultasi untuk mendengarkan bunyi peristaltik usus dimana nilai normalnya 5-35kali per menit.

-        Pada palpasi perlu juga diperhatikan, adakah nyeri tekan abdomen, adakah
massa (tumor, feces), turgor kulit perut untuk mengetahui derajat hidrasi pasien, apakah hepar teraba.

-        Perkusi abdomen normal tympani, adanya massa padat atau cairan akan menimbulkan bunyi pekak (hepar, asites, vesikaurinarta, tumor).

5)      Sistem Neurologis

-        Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disamping juga dibutuhkan pemeriksaan GCS. Adakah composmentis atau somnolen atau comma

-        Pemeriksaan refleks patologis dan refleks fisiologisnya.

-        Selain itu fungsi-fungsi sensoris juga perlu dikaji menyerupai pendengaran,
penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan.

6)      Sistem Muskuloskeletal

-        Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial

-        Palpasi pada kedua ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer serta dengan pemerikasaan capillary refiltime.

-        Dengan inspeksi dan palpasi dilakukan pemeriksaan kekuatan otot kemudian dibandingkan antara kiri dan kanan.

7)      Sistem Integumen

-        Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada tidaknya lesi pada kulit, pada pasien dengan efusi biasanya akan tampak cyanosis akhir adanya kegagalan sistem transport O2.

-        Pada palpasi perlu diperiksa mengenai kehangatan kulit (dingin, hangat, demam). Kemudian texture kulit (halus-lunak-kasar) serta turgor kulit untuk mengetahui derajat hidrasi seseorang,

2.      DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Pola napas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru (akumulasi udara/cairan), gangguan musculoskeletal, nyeri/ansietas, proses inflamasi

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif bekerjasama dengan adanya akumulasi sekret jalan napas
3. Gangguan pertukaran gas bekerjasama dengan penurunan kemampuan ekspansi paru, kerusakan membran alveolar kapiler
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bekerjasama dengan  penurunan keinginan makan sekunder akhir dyspnea
5. Kurang pengetahuan bekerjasama dengan isu yang tidak adekuat mengenai proses penyakit dan pengobatan

3.      RENCANA KEPERAWATAN

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	NOC	NIC
1	Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif bekerjasama dengan adanya akumulasi sekret jalan napas	NOC : v  Respiratory status : Ventilation v  Respiratory status : Airway patency v  Aspiration Control Kriteria Hasil : v Mendemonstrasikan batuk efektif dan bunyi nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bisa bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada bunyi nafas abnormal) v Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas	NIC : Airway suction §  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning §  Auskultasi bunyi nafas sebelum dan sesudah suctioning. §  Informasikan pada klien dan keluarga perihal suctioning §  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. §  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal §  Gunakan alat yang steril sitiap melaksanakan tindakan §  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal §  Monitor status oksigen pasien §  Ajarkan keluarga bagaimana cara melaksanakan suksion §  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll. Airway Management ·         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu ·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ·         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan ·         Pasang mayo bila perlu ·         Lakukan fisioterapi dada kalau perlu ·         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction ·         Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi tambahan ·         Lakukan suction pada mayo ·         Berikan bronkodilator bila perlu ·         Berikan pelembab udara Kassa lembap NaCl Lembab ·         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. ·         Monitor respirasi dan status O2
2.	Pola Nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru (akumulasi udara/cairan)	NOC : v Respiratory status : Ventilation v  Respiratory status : Airway patency v  Vital sign Status Kriteria Hasil : v Mendemonstrasikan batuk efektif dan bunyi nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bisa bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada bunyi nafas abnormal) v Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)	NIC : Airway Management ·         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu ·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ·         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan ·         Pasang mayo bila perlu ·         Lakukan fisioterapi dada kalau perlu ·         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction ·         Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi tambahan ·         Lakukan suction pada mayo ·         Berikan bronkodilator bila perlu ·         Berikan pelembab udara Kassa lembap NaCl Lembab ·         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. ·         Monitor respirasi dan status O2 Terapi Oksigen ·         Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea ·         Pertahankan jalan nafas yang paten ·         Atur peralatan oksigenasi ·         Monitor anutan oksigen ·         Pertahankan posisi pasien ·         Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi ·         Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring §  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR §  Catat adanya fluktuasi tekanan darah §  Monitor VS dikala pasien berbaring, duduk, atau berdiri §  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan §  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas §  Monitor kualitas dari nadi §  Monitor frekuensi dan irama pernapasan §  Monitor bunyi paru §  Monitor pola pernapasan abnormal §  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit §  Monitor sianosis perifer §  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) §  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
3.	Gangguan pertukaran gas bekerjasama dengan penurunan kemampuan ekspansi paru, kerusakan membran alveolar kapiler	NOC : v  Respiratory Status : Gas exchange v  Respiratory Status : ventilation v  Vital Sign Status Kriteria Hasil : v  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat v  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan v   Mendemonstrasikan batuk efektif dan bunyi nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bisa bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v   Tanda tanda vital dalam rentang normal	NIC : Airway Management ·         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu ·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ·         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan ·         Pasang mayo bila perlu ·         Lakukan fisioterapi dada kalau perlu ·         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction ·         Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi tambahan ·         Lakukan suction pada mayo ·         Berika bronkodilator bial perlu ·         Barikan pelembab udara ·         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. ·         Monitor respirasi dan status O2 Respiratory Monitoring ·         Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan perjuangan respirasi ·         Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal ·         Monitor bunyi nafas, menyerupai dengkur ·         Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot ·         Catat lokasi trakea ·         Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) ·         Auskultasi bunyi nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan bunyi tambahan ·         Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama ·         auskultasi bunyi paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
4.	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bekerjasama dengan  penurunan keinginan makan sekunder akhir dyspnea	NOC : v  Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil : v  Adanya peningkatan berat tubuh sesuai dengan tujuan v  Berat tubuh ideal sesuai dengan tinggi badan v  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi v  Tidak ada tanda tanda malnutrisi v  Tidak terjadi penurunan berat tubuh yang berarti	NIC : Nutrition Management §  Kaji adanya alergi makanan §  Kolaborasi dengan hebat gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. §  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe §  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C §  Berikan substansi gula §  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi §  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan hebat gizi) §  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. §  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori §  Berikan isu perihal kebutuhan nutrisi §  Kaji kemampuan pasien untuk menerima nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring §  BB pasien dalam batas normal §  Monitor adanya penurunan berat badan §  Monitor tipe dan jumlah acara yang biasa dilakukan §  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan §  Monitor lingkungan selama makan §  Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan §  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi §  Monitor turgor kulit §  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah §  Monitor mual dan muntah §  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht §  Monitor makanan kesukaan §  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
5.	Kurang pengetahuan bekerjasama dengan isu yang tidak adekuat mengenai proses penyakit dan pengobatan	NOC : v  Kowlwdge : disease process v  Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil : v  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman perihal penyakit, kondisi, prognosis dan agenda pengobatan v  Pasien dan keluarga bisa melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar v  Pasien dan keluarga bisa menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya	NIC : Teaching : disease Process ·         Berikan penilaian perihal tingkat pengetahuan pasien perihal proses penyakit yang spesifik ·         Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini bekerjasama dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. ·         Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat ·         Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat ·         Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat ·         Sediakan isu pada pasien perihal kondisi, dengan cara yang tepat ·         Hindari cita-cita yang kosong ·         Sediakan bagi keluarga isu perihal kemajuan pasien dengan cara yang tepat ·         Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin dibutuhkan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit ·         Diskusikan pilihan terapi atau penanganan ·         Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau menerima second opinion dengan cara yang sempurna atau diindikasikan ·         Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat ·         Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat ·         Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

DAFTAR PUSTAKA

Alfarisi. 2010. Definisi dan Klasifikasi Efusi Pleura. Diakses pada tanggal 8 April 2012 pada

Brunner & Suddart, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Vol 3, Edisi 8, Penerbit RGC, Jakarta.

Johnson, M.,et all, 2002, Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition, IOWA Intervention Project, Mosby.

Mc Closkey, C.J., Iet all, 2002, Nursing Interventions Classification (NIC) second Edition, IOWA Intervention Project, Mosby.

Smeltzer C Suzanne. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah, Brunner and Suddarth’s, Ed 8 Vol 1. Jakarta: EGC.

Tweet