Sistem
saraf dalam tubuh manusia memiliki peran yang sangat dominan, sehingga untuk
menentukan ada tidaknya gangguan pada sistem ini diperlukan cara pengkajian
yang sistematis dan mendetail. Diagnosis secara
medik pada kelainan sistem saraf dapat ditegakkan 60 % -80 % dengan akurat melalui
anamnesa dan pemeriksaan fisik. Ners sebagai pemberi asuhan keperawatan dituntut
untuk menguasai keterampilan pengkajian riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
ini untuk dijadikan dasar bagi : kajian selanjutnya, mengidentifikasi masalah
perawatan (Diagnosa Keperawatan), menyusun rencana perawatan dan mengevaluasi hasil
asuhan keperawatan. Proses pengkajian pada fungsi sistem persarafan ini
meliputi komponen yang harus dikaji yaitu :
- Comprehensive
history
: riwayat kesehatan
- Physical
Examination
: Pemeriksaan fungsi fisik
- Diagnostic study : hasil tes diagnostik
medis
Upaya
untuk mendapatkan riwayat kesehatan sebagai data primer dari klien kadang sulit
dilakukan karena adanya penurunan kemampuan fungsi tubuh seperti perubahan
kesadaran, gangguan memori atau ketidakmampuan berkomunikasi. Bahkan seringkali
klien juga tidak menyadari adanya
masalah neurologi yang sedang terjadi, Untuk mengatasinya maka pengumpulan data dapat dilakukan dengan
bertanya kepada orang terdekat tentang perubahan
mental dan fisik yang dialami klien. Mulailah pertanyaan dari keluhan yang
paling dirasakan mengganggu klien.
Data
mengenai keluhan utama akan mengarahkan tentang detail penyebab alasan klien dalam
mencari bantuan kesehatan. Gunakan pertanyaan terbuka untuk mengembangkan penggalian
data dengan menggunakan pendekatan PQRST :
(P) Paliative and propocative : faktor
pencetus dan penyebab keluhan
(Q)
Quality and quantity : jenis dan
bentuk keluhan secara jumlah dan kualitas
(R)
Region and radiasi : lokasi dan
penyebaran
(S)
Severity and scale : tingkat
keparahan dan skala keluhan
(T)
Time Frame : durasi, frekuensi dan
intensitas keluhan yang dialami
Selalu tanyakan apakah
ada perubahan perilaku, mood, tingkat
kesadaran, memori, kemampuan fungsi sensori dan motorik. Bersikaplah waspada terhadap
kemungkinan masalah akibat penggunaan alkohol, obat, dampak gangguan
metabolisme dan metastase suatu kanker. Keluhan harus dikaji secara
mendetail dengan menggunakan beberapa pertanyaan seperti berikut ini :
” Apa
yang menyebabkan anda datang ke rumah sakit ini ? ”
” Apa
yang membuat anda terganggu belakangan ini ? ”
” Dapatkan
anda gambarkan keluhan nyeri
kepala yang sekarang dialami ? Seberapa sering dan apa pencetusnya ?
” Kapan
persisnya anda selalu merasa pusing ? Seberapa sering mengalaminya dan bagaimana
polanya ? ”
” Dapatkan
anda menggambarkan dan menunjukan area tubuh yang sering tremor, baal atau
kebas ? ”
” Bagaimana
kronologis kejadian terjadinya keluhan kejang, lemas atau paralisis pada
ektremitas yang anda alami ? ”
” Adakah
anda mengalami kesulitan berjalan, berbicara, memahami, menulis dan membaca ?
jika ya...jelaskan ! ”
” Bagaimana
dengan kemampuan memori dan konsentrasi anda ? ”
Gunakan dengan persis
kata-kata yang diucapkan klien saat anda mendokumentasikan keluhan klien. Jika
diperlukan maka anda dapat mencantumkan kalimat langsung klien dan tidak
merubahnya jika malah dapat membentuk persepsi yang salah oleh Ners yang
lain. Beberapa keluhan utama yang lazim
dialami klien dengan gangguan sistem persarapan diantaranya :
§ Nyeri kepala
§ Pusing
§ Gangguan penglihatan
§ Baal dan kesemutan
§ Sulit menelan
§ Sulit berbicara
§
|
§ Kejang
§ Tremor
§ Tak mampu mengecap, membau dan mendengar
§ Kelemahan fisik Pelupa
§ Penurunan kemampuan berpikir
§ Perubahan perilaku
|
Pengkajian data mengenai
riwayat kesehatan diarahkan untuk menggali
informasi penting berikut ini :
§ Sakit berat yang pernah dialami : Diabetes Mellitus, anemia, kanker, infeksi, hipertensi,
penyakit hepar atau ginjal
§ Sakit ringan yang berulang-ulang : batuk, diare
§ Riwayat imunisasi dan tumbuh kembang : untuk mengetahui apakah keluhan saraf
dialami sejak usia dini atau tidak.
§ Penyakit masa anak : rubela, measles, influenza, meningitis, febris tinggi
§ Kecelakaan dan cedera yang pernah dialami pada kepala dan tulang belakang
§ Riwayat pembedahan : bedah kepala dan tulang belakang
§ Riwayat alergi, pernah terpapar zat kimia dan pestisida
§
Pengobatan
yang sedang dijalani : Jenis, dosis, lama pemakaian obat yg sedang atau sudah
dimakan. Ada tidaknya ketergantungan terhadap obat, misalnya ; Aspirin, Antidepresan,
Anticonvulsan, Narkotika, Anti Hipertensi,
Antivertigo.
§
Hasil
tes diagnostik medis : Elektroencephalography
(EEG), Elektromyography (EMG), Computed Tomography (CT scan), atau Magnetic
Resonance Imaging (MRI)
Riwayat
kesehatan dalam keluarga harus didapatkan untuk mengetahui ada tidaknya
keterlibatan faktor genetik. Kejadian penyakit yang dialami anggota keluarga
seperti Epilepsi, Amyotropic Lateral Sclerosis, Muscular dystrophy, Hipertensi,
Stroke, Retardasi Mental, atau masalah psikiatrik harus ditanyakan.
Aspek
psikososial dengan termasuk di dalamnya pola dan gaya hidup klien harus diketahui untuk
mengidentifikasi faktor predisposisi terjadinya gangguan pada sistem saraf.
Faktor tersebut diantaranya :
- Ada tidaknya perubahan pola tidur
- Aktivitas
harian rutin yang selalu dilakukan
- Cara
penyaluran hoby dan rekreasi
- Jenis
Pekerjaan yang dapat mempengaruhi kesehatan saraf : atlit beladiri, buruh
angkut dll.
- Stressor
psikis yang dialami : masalah pikiran dan mekanisme koping yang buruk
- Seksual
interest yang dimiliki : ketertarikan melakukan aktifitas seksual
- Paparan dari zat kimia : pestisida, cat, lem
- Hidup di lingkungan yang pengap dan kurang ventilasi
Pemeriksaan fisik bertujuan
untuk mengidentifikasi tingkat kemampuan fungsional klien ketika berupaya mengadaptasi
perubahan fisiknya akibat penyakit pada sistem saraf. Sebelum pemeriksaan fisik
dilakukan harus diberikan penjelasan kepada klien dan keluarga karena proses
pemeriksaan mungkin akan melelahkan dan menyita cukup banyak energi. Kaji tingkat energi
yang dimiliki klien, tanyakan kapan dan prediksikan kecukupan intake nutrisi
terakhir. Hentikan pemeriksaan jika klien menunjukan atau mengeluh kelelahan,
lalu buatlah kontrak waktu yang baru untuk melanjutkan pemeriksaan esok
harinya. Pemeriksaan terhadap fungsi fisik dapat dilakukan dalam posisi duduk
atau berdiri sesuai kemampuan klien. Pemeriksaan ditujukan untuk
mengidentifikasi fungsi tubuh yang meliputi hal-hal berikut ini :
- Penampilan
Umum dan tingkat kesadaran
- Fungsi status mental : memori, orientasi, mood,
afek, intelektual, bahasa, komunikasi
- Pemeriksaan kepala, leher dan tulang belakang
- Pemeriksaan fungsi Batang Otak
- Pemeriksaan
Nervus Cranialis
- Pemeriksaan Kortikal dan Fungsi sensori
- Pemeriksaan
Fungsi motorik
- Pemeriksaan
Fungsi Reflek
- Pemeriksaan Keseimbangan dan Kordinasi
- Pemeriksaan
Khusus : rangsang meningeal
Pemeriksaan
fisik fungsi sistem saraf sepintas cukup rumit dan membingungkan, namun
demikian seorang pemeriksa yang terlatih dapat dengan mudah menemukan masalah
fisik yang sedang dialami klien dengan alat yang sederhana. Alat yang dibutuhkan
untuk pemeriksaan fisik itu diantaranya :
§ Handscoon 1 set
§ Kassa secukupnya
§ Kapas steril
§ Alat tulis dan buku
§ Jarum/peniti 2 buah
§ Garpu tala 512 Hz
§ Penlight
§ Ukuran pupil
§ Reflek Hammer
|
§ Tabung air
berdiameter 0.5-1 cm 2 buah
§ Benda bulat, koin, karet, kayu
§ Bahan tes bau 3 macam
§ Bahan tes rasa 3 macam
§ Snellen Chart
§ Jaeger book
§ Ichihara Book
§ Jam tangan dengan detik
|
A. Penampilan
dan Pemeriksaan Umum
1.
Penampilan
umum
§
Penampilan
umum adalah kesan umum yang didapatkan Ners pada saat pertama kali kontak
dengan klien yang merupakan hasil daya tangkap Ners melalui indra penglihatan,
pendengaran, penciuman dan peraba.
§
Penampilan
umum yang mungkin ditunjukan klien ketika diobservasi diantaranya seperti menurunnya
kesadaran, cara berjalan yang diseret, bentuk muka asimetris, tremor, gerakan kaku,
bentuk otot yang mengecil, posisi tidur dan sebagainya.
§ Perhatikan cara berjalan, gerakan otot yang tak terkontrol, kordinasi otot
dan kesimetrisan tubuh
2.
Pemeriksaan
Umum
§ Pemeriksaan terhadap
tanda vital yang meliputi tekanan darah, denyut nadi permenit, suhu tubuh dan
pernapasan permenit.
§ Pemeriksaan terhadap kemungkinan
terjadinya dampak terhadap fungsi sistem tubuh lainnya seperti sistem
pernapasan, kardiovaskuler, muskuloskeletal dan lainnya.
B. Tingkat
kesadaran
Tingkat kesadaran adalah indikator yg sangat
sensitif terhadap perubahan status neurologi klien. Kesadaran
dapat dipertahankan oleh karena berfungsinya cerebral hemisphere dan Reticularis
Aktivating System/RAS. Tingkat
kesadaran ( Level of Conciousness ) dapat
ditentukan secara kualitatif dan kuantitatif.
1.
Tingkat kesadaran kualitatif, ditentukan berdasarkan kesimpulan subyekyif pemeriksaan,
sehingga membutuhkan kesamaan pemahaman dari semua Ners mengenai ciri/indikator/tanda khusus untuk setiap
kelompok tingkat kesadaran yang disepakati bersama. Rentang tingkat kesadaran
dari baik ke buruk adalah :
§
Compos
Mentis : sadar penuh
§
Confusion
: Kehilangan kemampuan berpikir dan mengambil keputusan
§
Disorientation : tanda dimulainya hilang kesadaran. Disorientasi
tempat,orang dan waktu
§
Lethargy
: keinginan untuk tidur terus namun mudah dibangunkan dg suara
§
Obtundation : Berkurangnya respon thd lingkungan. Verbal respon menurun
§ Stupor : Tidur lelap, hanya bereaksi thd rangsang kuat seperti stimulus
nyeri
§
Coma
: tak ada respon terhadap rangsang
2. Tingkat kesadaran kuantitatif, ditentukan berdasarkan ukuran
numerik/angka. Penilaian yang sering digunakan adalah nilai dari Glasgow
Coma Scale (GCS). Jumlah total skor
terkecil adalah 3 (tiga) sedangkan nilai total terbaik adalah 15. Skor
GCS ini sering dikonversi menjadi kategori ringan, berat dan sedang pada kasus cedera
kepala.
§ Ringan : skor 14-15
§ Sedang : skor 7 – 13
§ Berat : skor kurang dari 7
The Glasgow Coma Scale
Eye open ( E )
|
SKOR
4
3
2
1
|
Motoric Response ( M
)
|
SKOR
6
5
4
3
2
1
|
Verbal Response ( V )
|
SKOR
5
4
3
2
1
|
Contoh cara penulisan
hasil : E3 M4 V3
C. Pemeriksaan
Status Mental
1.
Fungsi
Orientasi, yaitu klien diberikan pertanyaan terhadap kemampuan orientasi
tempat, orang dan waktu dengan pertanyaan seperti :
§ Dimanakah sekarang
Bapak dirawat ?
§ Sekarang hari apa ? Tanggal berapa ? Jam berapa ?
§ Siapakah yang berdiri di hadapan Bapak ?
2.
Kemampuan
konsentrasi
§ Penderita diminta mengetukan pensil ke meja jika setiap kali mendengar
pemeriksa menyebutkan hurup “m“. Catat berapa kesalahan yang dibuat klien.
§ Konsentrasi dapat juga dilakukan dengan pemeriksaan “7 digit span” . Klien
diintruksikan mengulang angka yang disebutkan pemeriksa dari arah depan
kemudian pemeriksaan berikutnya mengulang dari arah belakang. Contoh intruksi : “ ulangi
23, 236, 2368, 23689, 236894, 2368942 ! “
3. Tes Kesadaran diri, Kemampuan Berpikir dan Memutuskan
§ Tanyakan masalah umum tentang suatu peristiwa. Kaji kemampuan mengemukakan
alasan yg rasional dan memecahkan masalah. Apakah jawaban klien sesuai dengan
pertanyaan ?
§ Berpikir abstrak : “paman
bibi anda, apakah laki-laki atau wanita ?, Apa
yg anda lakukan jika mobil anda mogok ? Jika singa dimakan harimau, siapa yangg
hidup ? Jika tinggi Maya 150 cm dan Danis 170 cm, siapakah yang memerlukan
bahan celana lebih panjang ? Jika ayam yang diberi makan hari ini, apakah
kambing kenyang ? ”
§ Kemampuan berhitung. Pemeriksaan ini bergantung pada kecerdasan klien. Perhitungan
sederhana menambah atau mengurangi. Kurangi 100 dengan 7 sampai 7 seri.
4.
Tes
kemampuan berbahasa
Ditujukan untuk menilai
kemampuan klien dalam memahami bahasa baik secara verbal maupun tulisan. Kenali
adanya gangguan artikulasi (diartria) atau ketidakmampuan berbahasa (afasia).
§ Mengikuti 3 perintah
berurutan : duduklah di kursi, lepaskan baju anda kemudian luruskan tangan ke
depan
§ Berikan perintah secara verbal lalu minta klien untuk menulisnya
5.
Tes
kemampuan memori/mengingat
Secara sederhana daya ingat ini dapat diuji dengan dikaitkan sesuai waktu
retensinya yaitu :
a.
Immediate memory (segera setelah
kejadian) merupakan tes memori jangka pendek. Pemeriksa menyebutkan 3 objek
lalu klien diminta mengucapkannya kembali. “ Siapakah yang baru saja membesuk
ibu ? ”
b.
Recent memory (beberapa menit, jam,
hari). “ Berapa kali ibu makan dalam sehari ini ? “
c.
Remote memory (beberapa tahun) merupakan tes untuk memori jangka panjang : klien diminta menceritakan
riwayat kesehatan lalu atau pengalamannya, lalu validasi oleh sumber sekunder
dari keluarga atau teman dekat. Atau berupa pertanyaan, ” Dapatkah Bapak
sebutkan nama teman sekolah dulu ? ”
6.
Mood dan afek : Dikaji
secara bersamaan dengan melihat kesesuaian ekspresi wajah dengan bahasa verbalnya.
Sangat mungkin terjadi saat klien berkata gembira tetapi wajahnya terlihat
sedih.
7.
Visual Kontruktif : Klien
disuruh mencontoh gambar kubus yang diberikan oleh pemeriksa
D. Pemeriksaan
Kepala, Leher dan Tulang Belakang
1. Inspeksi
§ Kepala : Lihat bentuk, ukuran, kesimetrisan, dan konturnya
§ Tanda fraktur Basis Cranii : kenali tanda echimosis, bruise di sekitar mata
dan belakang telinga (racoon eyes, battle
sign)
§ Lihat kelurusan leher
dan tulang belakang
2. Palpasi
§ Raba tengkorak dari
nodul terutama jika hasil inspeksi menunjukan kelainan bentuk. Tulang tengkorak
normal teraba kokoh & kuat
§ Jika menemukan luka terbuka di kepala, tutup dengan kasa steril
§ Raba otot leher
sementara klien diminta menyentuhkan dagunya ke dada. Raba spine, dan kenali
tanda deviasi, massa dan spasme
3. Perkusi : Lakukan perkusi lembut di atas spina untuk
mengidentifikasi keluhan nyeri
4. Auskultasi : Gunakan stetoskop untuk mendeteksi kemungkinan
bunyi ”bruist” atau bising pada pembuluh darah utama di leher
E.
Fungsi batang Otak
Pemeriksaan
fungsi batang otak perlu dilakukan karena jika fungsi ini sudah terganggu
sebagian atau total mengindikasikan
suatu prognosa yang buruk tentang
kesehatan klien.
1.
Perubahan
Pola Napas : Amati irama, kedalaman dan frekuensi pernapasan klien
2. Doll
Eye’s Pheneomenon
(reflek okulosefalik)
Pemeriksaan dilakukan
dngan cara menggerakan kepala klien ke arah lateral kiri atau kanan dengan tiba-tiba
dan cepat, sementara itu pemeriksa melihat arah gerakan bola mata klien. Pada
keadaan normal bola mata akan bergerak berlawanan terhadap gerakan kepala.
Sebaliknya Doll Eye’s phenomenon
positif jika gerakan bola mata searah gerakan kepala.
Penting !! : pemeriksaan ini
tidak boleh dilakukan pada klien cedera kepala dan spinal karena akan
memperburuk tekanan intra cranial yang makin meningkat.
3.
Reflek
batang otak
Periksa
kemungkinan klien kehilangan reflek-reflek protektif tubuh seperti :
ü
Reflek
muntah (gag reflek) :masukan tongue spatel bersih mendekati uvula klien.
Hindari terjadinya reflek vagal dengan tidak masuk terlalu dalam
ü
Reflek
menelan : jika pasien sadar, berikan sesendok air putih dengan posisi tidur
semi fowler
ü Reflek bersin dan batuk : menstimulasi lubang hidung dengan ujung kapas
ü
Reflek
kornea : menyentuh sclera klien dengan ujung kapas berpilin dari arah samping
tanpa sepengetahuan klien
ü
Reflek
pupil : memberikan rangsang cahaya
Pada klien yang tidak
sadar, pemeriksaan yang mungkin dilakukan adalah :
ü
Reflek
Kornea : negatif jika mata tidak berespon ketika meneteskan Aquabides atau
cairan Normal Salin steril pada sclera mata. Dapat juga dilakukan dengan
menyentuh Sklera dengan kapas halus steril yang dipilin.
ü
Reflek
pupil : negatif jika rangsang sinar tidak direspon oleh pupil dengan miosis
atau vasokontriksi/menyempit
F. Nervus
Cranialis (NC)
Nervus Cranialis
termasuk susunan saraf perifer dan keutuhan fungsi dari nervus ini akan
berdampak pada kondisi yang baik dari batang otak. Nervus Cranialis berjumlah
12 pasang membawa fungsi sensoris dan motoris pada area seputar kepala, leher
dan bahu. Nervus Cranialis keluar dari batang otak (BO), dengan membawa saraf
parasimpatis ke area kepala. NC harus diperiksa karena dapat mengindikasikan
adanya kerusakan batang otak. NC III sampai dengan XII langsung berasal dari BO
sehingga gangguan saraf ini mengindikasikan kerusakan BO dan jalurnya. 3 fungsi
reflek protektif BO juga harus diperiksa yaitu kornea, muntah dan batuk. Bentuk
kerusakan dapat berupa gagal menerima impuls (input failure), gagal memberikan
respon (output failure) dan gagal output & input.
Berikut rangkuman hasil pemeriksaan dari fungsi Nervus Cranialis :
Nervus Cranialis
|
Respon Normal
|
I
Olfaktorius
|
Mampu membedakan bau yang spesifik
|
II
Optikus
|
§ Dapat melihat keseluruhan arah lapang pandang sentral dan perifer (Lateral,
medial, superior & inferior).
§ Mampu membedakan warna
§ Visus jauh-dekat baik
|
III
Okulomotorius
|
§ Pupil kontriksi saat diberi rangsang cahaya.
§ Menutup dan membuka kelopak mata dengan simetris
§ Gerakan kedua bola mata simetris ke arah superior, inferior, medial, dan
oblik inferior.
§ Tidak ada nistagmus
|
IV
Trochlearis
|
Gerakan kedua bola mata simetris ke arah Oblik superior dan oblik
inferior
|
V
Abdusen
|
Gerakan bola mata ke arah lateral simetris
|
VI
Trigeminus
|
§ Reflek kornea positif bilateral
§ Mampu mengidentifikasi lokasi yang diberi rangsang sentuhan halus,
gerakan dan kekuatan otot wajah simetris
§ Otot Masseter berkontraksi simetris
|
VII
Facialis
|
§ Kekuatan otot wajah simetris
§ Lidah mampu membedakan rasa
|
VIII
Akustikus
|
Kedua telinga mampu mendengar hantaran udara dan tulang secara simetris
|
IX
Glosopharing
|
§ Suara halus tidak serak
§ Reflek muntah positif
§ Reflek menelan baik
|
X
Vagus
|
Gerakan uvula simetris
|
XI
Aksesorius
|
Kekuatan dari sepasang otot Trapezius dan Sternokleidomastoideus kuat dan
simetris
|
XII
Hipoglosus
|
§ Gerakan lidah mampu dikontrol dan tidak ditemukan deviasi dan tremor
§ Kekuatan otot lidah baik
|
Kemungkinan
lupa dan terlewat poin pemeriksaan dari setiap NC dapat diakali dengan melakukan
pemeriksaan berdasarkan urutan organ di sekitar kepala yang dipersarafi N.
Cranialis. Selanjutnya jika pemeriksaan telah selesai, baru didokumentasikan
sesuai urutan 12 NC. Urutan
yang dapat diikuti seperti hidung, mata, mulut, wajah, telinga dan pundak.
1.
Fungsi
hidung
Gunakan bahan yang
bersifat aromatik dan dikenal klien namun tidak merangsang mukosa hidung
seperti bawang merah, alcohol dan ammonia. Bahan yang dapat dipakai diantaranya
sabun, kopi, tembakau, vanili, wangi buah dan sebagainya. Sebaiknya bahan
tersebut diteteskan pada kasa/kapas sehingga mencegah klien menebak dari wujud
bendanya. Periksa kemampuan penghidu klien dengan menutup lubang hidung secara
bergantian ketika bahan uji didekatkan ke lubang hidung. Kemungkinan
hasil yang didapat :
ü Positif palsu : ditemukan pada penyakit mukosa hidung
ü Anosmia : Tidak mampu membedakan bau
ü Hiposmia : Fungsi membau yang menurun. Lazim pada lansia
ü
Hiperosmia
: Sangat sensitif
2.
Fungsi
Mata
ü Amati kesimetrisan
kedua mata. Apakah kornea kedua mata terlihat ditengah ?
ü Lihat kesimetrisan gerakan membuka dan menutup kelopak mata. Klien disuruh
memejamkan mata lalu menahan upaya pemeriksa yang membuka kelopak mata
ü Tentukan ukuran besar pupil kiri dan kanan lalu berikan rangsang cahaya
dengan senter kecil. Amati reflek yang terjadi : mengecil atau tak berespon.
ü Periksa visus jauh dengan Snellen Chart dan visus dekat dengan buku Jaegger
Test. Lanjutkan dengan pemeriksaan buta warna dengan Ichihara
test atau benang Holmgreen
ü Intruksikan klien melihat dengan kedua matanya pada jari pemeriksa yang
diletakan 40 cm di depan hidung klien. Gerakkan jari pemeriksa semakin mendekat
pada hidung klien dan klien tetap diintruksikan melihat jari pemeriksa yang
bergerak
ü Periksa kesimetrisan gerak bola mata dengan mengintruksikan klien mengikuti
objek yang digerakan pemeriksa dalam gerakan imaginer seperti hurup ”H”
ü Periksa lapang pandang perifer dengan tes konfrontasi. Secara bergantian
intruksikan klien menutup salah satu matanya lalu perintahkan selama
pemeriksaan untuk tetap mempertahankan melihat lurus ke depan ke satu objek.
Objek yang dimaksud dapat berupa kornea pemeriksa jika klien mampu duduk
berhadapan dengan mata sejajar mata pemeriksa atau klien melihat ibu jarinya
sendiri yang diposisikan di depan matanya dalam jarak sepanjang lengan jika klien hanya mampu berbaring. Gunakan
benda yang dijadikan fokus pemeriksaan gerakan dimulai dari titik pusat
penglihatan klien, kemudian bergerak melingkar ke arah lateral, medial,
superior dan inferior
ü Uji reflek kornea seperti pemeriksaan reflek batang otak pada poin E-3 yang
terlihat sebagai kedipan simetris bilateral.
3.
Fungsi
saraf wajah
ü Amati kesimetrisan
wajah ketika klien diintruksikan tersenyum, menyeringai, menutup mata,
menggembungkan pipi, membuka mulut dan mengangkat alis. Normal
terlihat simetris tanpa spasme dan tremor
ü
Mengidentifikasi
sensasi bilateral dgn mata ditutup pada dahi, rahang, dan pipi dgn menggunakan
kapas, tajam, tumpul, dingin, panas. Intruksikan klien menutup kedua matanya,
berikan sentuhan dengan kuas halus di dahi, hidung, dagu dan kedua pipi. Klien
disuruh menebaknya sesuai tempat sensasi yang diterimanya
4.
Fungsi
Lidah dan mulut
ü
Intruksikan
klien menjulurkan lidahnya lalu amati kesimetrisan dan ada tidaknya tremor
ü Tes rasa : mampu merasakan rasa gula, cuka, garam dan quinin yg diletakan
secara bersamaan di bagian anterior lidah
ü
Intruksikan klien membuka mulut lalu amati gerakan uvula
ketika klien mengucapkan “Ahh”
ü
Intruksikan
klien untuk menjukurkan lidah lalu lakukan palpasi lidah untuk mengidentifikasi
adanya massa
ü
Intruksikan
klien membuat tonjolan dengan ujung lidah pada bagian dalam masing-masing pipi.
Berikan tekanan dan rasakan tahanan baliknya
5.
Fungsi
pendengaran
ü
Tes
berbisik : Pada lingkungan yang tenang uji kemampuan mendengar dengan tes
berbisik pada jarak 6 meter atau mendengar detik jam pada jarak 30 cm pada
setiap telinga
ü
Tes
Weber : letakan ujung garpu tala yang telah digetarkan pada puncak
kepala/dahi/tulang hidung/maksila. Tanyakan ada tidaknya lateralisasi
ü
Tes
Rinne : letakan ujung pegangan garpu tala yang telah digetarkan pada tulang
mastoid klien, lalu segera posisikan bagian U garpu tala kira-kira 3-4 cm dari
lubang telinga setelah klien tidak mendengar getaran hantaran tulang. Tanyakan
apakah klien masih mendengarnya setelah garpu tala dipindahkan. Ulangi pada
telinga lainnya.
ü
Tes
Schawabach : letakan ujung pegangan garpu tala yang telah digetarkan pada
tulang mastoid klien lalu segera pindahkan ke tulang mastoid pemeriksa jika
klien tak mendengarnya lagi. Lakukan pemeriksaan ulangan namun dimulai dari
telinga pemeriksa dulu untuk setiap telinga
ü Reflek okulovestibular
: Periksa keutuhan Membran tympani, jika yakin utuh, masukan 10-20 ml aqubides
ke salah satu telinga. Periksa adanya nistagmus ke arah telinga yg diinjeksi air
dingin.
6.
Saraf
Aksesorius
ü
Intruksikan
klien untuk mengangkat kedua bahunya kemudian berikan tahanan dengan kedua
tangan pemeriksa masing-masing di atas bahu klien
ü
Intruksikan
klien menolehkan kepala ke salah satu sisi kanan atau kiri lalu kemudian
pemeriksa memberi tahanan ke arah yang berlawanan
G. Pemeriksaan
kortikal dan fungsi sensori
Pemeriksaan fungsi
kortikal ditujukan untuk mengetahui keutuhan dari fungsi otak dalam menafsirkan
suatu rangsangan dari lingkungan. Hambatan yang mungkin dialami adalah kesulitan
membedakan kelainan organik dengan psikiatris, karena seringkali penderita
gangguan jiwa juga mengalami tanda-tanda kelainan kortikal. Pemeriksaan yang dapat dilakukan
diantaranya :
ü Lokasi titik : mengidentifikasi lokasi sentuhan halus
ü
Diskriminasi
2 titik : mengidentifikasi sensasi tajam 2 titik
ü Steriognosis : mengenal objek dalam genggaman tangan
ü Grafestesia : mengidentifikasi gambaran hurup atau angka pada goresan kulit
ü Propiosepsi : mengenali arah
Pemeriksaan
dapat dilakukan sebagai berikut :
ü Intruksikan klien menutup matanya. Dimulai dari bagian ektremitas paling
distal yaitu bagian jari ektremitas lalu bahu atau paha. Jika klien tak mampu
merasakan sensasi tajam di jari tapi di bahu/paha bisa merasakannya, turun kembali
menjauh ke arah distal lagi sampai menemukan di titik mana sensasi tidak dirasakan.
Berikan sensasi tajam 1 titik dengan menggunakan benda tajam seperti ujung
peniti. Tanyakan apakah klien merasakannya. Ulangi dengan cara sama berikan
sensasi tajam 2 titik, lalu evaluasi apakah klien bisa membedakan adanya 2 rasa
tajam sekaligus.
ü Dengan prosedur seperti di atas, sensasi tumpul dapat dilakukan dengan
mengusap ektremitas klien menggunakan ujung jari pemeriksa berurutan dari
bagian distal ke proksimal. Gunakan kapas untuk menyentuhkan bukan ”disapukan”
ü Sensasi panas dan dingin dilakukan dengan menempelkan tabung kecil
berdiameter 1 cm berisi air panas atau dingin pada ektremitas klien dari bagian
distal ke proksimal
ü Sensasi getaran dilakukan dengan menempelkan pangkal garpu tala pada bagian
sendi jari, sendi lengan dan tungkai klien
ü Propiosepsi : klien menutup mata
kemudian menggerakan ibu jari tangan dan atau jari kaki ke arah depan,
belakang, samping kiri-kanan sambil mengucapkan arah tersebut secara verbal.
Jika terjadi kelumpuhan, pemeriksa memegang ibu jari ke satu arah tertentu lalu
klien diinstruksikan untuk menebaknya dalam keadaan mata tertutup.
H. Pemeriksaan fungsi motorik
Pengkajian
ini meliputi pemeriksaan kemampuan gerak klien dalam fungsi sistem muskuloskeletal
dengan titik berat pada mengidentifikasi kekuatan otot, kordinasi otot dan gerakan. Mulailah dengan menginspeksi
untuk menilai kesimetrisan kelompok otot besar (badan, intercosta dan abdomen).
Kekuatan otot terhadap tahanan yang diberikan pemeriksa diukur dalam rentang
skala 0 sampai 5. Jika ada kelainan, tanyakan sejak kapan terjadi, lalu
pertimbangkan pemeriksaan EMG. Skala kekuatan otot :
§
0/5 = Tidak ada gerakan
§ 1/5 = Terlihat kontraksi otot tapi tidak cukup kuat untuk bergerak
§ 2/5 = Mampu bergerak secara sadar namun tak mampu melawan gravitasi. Contoh
klien mampu menggeser tangan di atas meja namun tak mampu mengangkat dari
permukaan meja
§ 3/5 = Mampu bergerak melawan gravitasi tetapi tidak mampu melawan tahanan
yang diberikan. Contohnya klien mampu mengangkat tangannya dari atas meja tapi
tidak berhasil ketika diberikan tahanan
§ 4/5 = Mampu melawan gravitasi dan melawan tahanan yang diberikan
§
5/5 = Kekuatan normal
Kekuatan Otot Ektremitas Atas
ü Lakukan jabat tangan dengan klien dan rasakan kekuatan genggaman klien
ü Intruksikan klien mengembangkan seluruh jari tangannya, lalu berikan
tahanan oleh pemeriksa dengan cara merapatkan jari klien yang mengembang tadi. Selanjutnya
tempatkan jari-jari tangan pemeriksa diantara jari-jari klien sedemikian rupa sehingga
terjepit selang seling, lalu intruksikan klien untuk menjepit jari pemeriksa.
Rasakan kekuatan jepitan jari klien
ü Intruksikan klien mengepalkan tangannya lalu menggerakan ke arah fleksi dan
berikan tahanan oleh pemeriksa ke arah yang berlawanan. Ulangi untuk gerakan
ektensinya
ü Intruksikan klien melipat sikutnya (Fleksi) sementara pemeriksa memberikan
tahanan ke arah sebaliknya. Berikutnya intruksikan klien membuka sikut (Ektensi)
sementara pemeriksa memberikan tahanan ke arah yang berlawanan
ü Intruksikan klien untuk merapatkan seluruh tangan ke arah sisi badannya (Adduksi)
sementara pemeriksa memberikan tahanan ke arah yang berlawanan. Lakukan cara
yang sama ketika klien menggerakan seluruh tangannya menjauh dari sisi badan
(Abduksi)
Kekuatan Otot Ektremitas Bawah
ü Intruksikan klien menggerakan pergelangan kakinya menunjuk ke arah kepala (DorsoFleksi)
sementara pemeriksa memberikan tahanan ke arah yang berlawanan. Ulangi dengan
cara yang sama (Ektensi) untuk gerakan meluruskan pergelangan kaki klien
ü Intruksikan klien untuk melipat lututnya (Fleksi) sementara pemeriksa
memberikan tahanan ke arah yang berlawanan. Dengan cara yang sama ulangi
prosedur ketika klien membuka lututnya (Ektensi)
ü Intruksikan klien untuk saling merapatkan kedua lututnya (Adduksi) sementara
pemeriksa memberikan tahanan ke arah menjauhkan kedua lutut klien. Berikutnya
lakukan kebalikanya (Abduksi) dengan mengintruksikan klien saling menjauhkan
kedua lututnya sementara pemeriksa memberikan tahanan ke arah lawannya
ü Intruksikan klien untuk mengangkat seluruh kakinya dengan lurus lalu
pemeriksa memberikan tahanan ke arah bawah. Intruksikan juga klien menarik
seluruh kakinya ke arah bawah sementara pemeriksa memberikan tahanan ke arah
atas
Pemeriksaan Motoris klien tidak sadar
ü
Gunakan pemeriksaan GCS
ü
Berikan rangsang nyeri dengan…..
§
menggaruk sternum
§
menekan orbita
§
Mencubit sternokleidomastoideus
§ menekan
klavikula
ü Respon : mampu melokalisir nyeri, fleksi normal , dekortikasi, deserebrasi
atau unrespon
Pemeriksaan Tonus dan
Kordinasi Otot
ü Periksa tonus otot dengan melakukan gerakan pasif sesuai Range of Motion (ROM)
sendi yang diperiksa (biasanya fleksi dan ektensi siku). Gerakan dapat terasa
lembut dan lentur (hipotonik), atau terasa kaku dan terasa tahanan
(hipertonik). Teknik lain : Ekstremitas atas dan atau bawah diabduksikan dari
sisi tengan badan secara ROM pasif. Saat menjauhkan ekstremitas pemeriksa akan
merasakan tahanan yang lembut, sementara saat mendekatkan ektremitas sangat
mudah dilakukan.
ü Untuk pemeriksaan kemampuan kordinasi otot dan gerakan dilakukan seperti
pada point ”J” untuk tes keseimbangan.
I.
Pemeriksaan Reflek (Deep tendon Reflek)
ü Patela : Klien berbaring telentang, tekuk lutut klien naik sekitar 10-20 Cm
lalu ketuk tendon di bawah patela dengan reflek hammer dengan mantap. Amati
reflek tungkai yang terjadi. Positif
jika terlihat gerakan menendang halus
ü Achiles : Kaki kiri klien tetap lurus di atas tempat tidur sedangkan kaki
kanan diatur sedemikian rupa sehingga posisi pergelangan kaki kanan berada di
atas betis kaki kiri dengan lutut melipat. Dorsofleksikan pergelangan kaki kanan
lalu ketuk tendon Achiles secara mantap. Amati reflek kaki yang terlihat ke
arah ektensi
ü Plantar : ketuk dengan mantap sisi dalam lateral telapak kaki. Amati reflek yang terjadi
dengan melihat ada tidaknya gerakan jempol kaki
ü Bisep : Pemeriksa menyangga keseluruhan lengan klien yang akan diperiksa
dengan posisi sikut klien membentuk sudut sekitar 120 derajat. Ketuk dengan
mantap tendon Brachialis untuk melihat reflek Bisep
ü Trisep : Pegang bagian dalam sikut klien dan biarkan lenganya tergantung
lemas lalu ketuk dengan mantap tendon yang menghubungkan otot Trisep
ü Brachioradialis : Letakan lengan klien di atas tempat datar, ketuk tendon
Barchioradialis dan amati reflek ibu jari yang terlihat
Periperal Reflek
ü Abdomen : Goreskan ujung reflek hammer pada abdomen dari garis tengah perut
ke arah kiri dan kanan secara cepat, miring searah lengkung iga terbawah
(reflek abdominal). Amati kontraksi abdomen yang terjadi yang terlihat dengan
naiknya umbilikal
ü Kremasterik : Goreskan kuas halus secara bergantian pada kedua selangkangan
klien dari atas ke bawah. Amati gerakan skrotum.
Reflek khusus
lainnnya
ü Sfincter Ani : Masukan kelingking dengan memakai sarung tangan yang diolesi
jely. Rasakan jepitan pada jari.
ü Babinsky’s reflek : gores bagian lateral telapak kaki dari arah bawah ke
atas. Respon abnormal seluruh jari kaki mengembang ke arah dorsofleksi.
ü Gag reflek : merangsang faring (lihat reflek batang otak)
ü Uvular reflek : Uvula bergerak naik jika diberikan rangsangan
Penilaian hasil tes
Reflek Tendon Dalam
0
= tidak ada reflek
+
= ada tapi lemah (hipotoni)
++ = Normal
+++
= Meningkat tapi masih dikategorikan normal
++++
= Hiperaktif/klonik
Penilaian hasil tes reflek periper
0
= tidak ada
+
= ada
J.
Pemeriksaan keseimbangan dan kordinasi
1. Tes keseimbangan
ü Romberg Tes : Jika klien mampu Intruksikan untuk berdiri. Pemeriksa berdiri
di belakang klien untuk menjaga jika klien jatuh. Amati keseimbangan tubuh saat
berdiri
ü Modifikasi Romberg Tes : Intruksikan klien menutup matanya sambil tetap
berdiri. Pemeriksa tetap berdiri di belakang klien lalu berikan tarikan halus
ke arah belakang, kemudian amati kemampuan menjaga keseimbangan yang terlihat.
Klien masih tetap berdiri dengan mata tertutup. Intruksikan klien mengangkat
salah satu kakinya. Amati keseimbangan tubuhnya
ü
Intruksikan klien berjalan dengan mata terbuka dalam
garis lurus sejauh 6 meter. Amati keseimbangan selama berjalan. Temukan
nyeri, kontraktur atau tahanan saat bergerak.
ü
Berjalan tandem yaitu berjalan dengan tumit menyentuh
tumit dalam satu garis lurus dengan jarak tempuh sekitar 6 meter. Temukan nyeri,
kontraktur atau tahanan saat bergerak
2.
Tes
Kordinasi Otot : ketidakmampuan terhadap tes ini menunjukan gangguan Cerebelar
ü Point to point test : Dalam jarak 30-40 cm telunjuk kiri-kanan klien secara
bergantian menyentuh hidung klien dan jari pemeriksa yg berpindah-pindah
ü Posisi telentang meluncurkan tumit sampai kaki lurus
ü
Meluruskan
badan saat duduk
ü Kemampuan menggerakan kepala sesuai arah perintah pemeriksa
ü Oposisi ibu jari : menempelkan ibu jari pada jari tangan lainnya, pada
tangan yang sama
K. Rangsangan
Meningeal
Rangsangan
selaput otak (meningen) ini dapat disebabkan oleh proses infeksi, perdarahan,
zat kimia ataupun neoplasma intra cranial. Selaput otak ini memiliki kepekaan
yang tinggi terhadap nyeri. Tanda rangsang otak yang positif menunjukan bukti
kuat adanya proses patologis di selaput otak, sebaliknya rangsang negatif belum
bisa menyingkirkan tidak adanya proses patologis.
1.
Pemeriksaan
kaku kuduk (Nuchal rigidity)
Klien tidur tanpa bantal. Sebelumnya
dilakukan fleksi lateral untuk menyingkirkan kekakuan leher akibat proses lokal
seperti arthritis akut atau cedera/fraktur leher. Pada
proses lokal tentunya fleksi lateral leher akan tertahan karena nyeri.
Sebaliknya pada klien dengan peradangan meningen, fleksi lateral masih mudah
dilakukan dan fleksi ke arah sternum mengalami tahanan. Dekatkan dagu klien ke
arah sternum. Hasil positif jika terjadi tahanan karena nyeri.
2.
Tanda
Kernig
Paha diangkat menekuk 90 derajat dan kemudian lutut diluruskan (ektensi). Positif
jika klien mengeluh nyeri sepanjang Nervus Ischiadicus dan secara
objektif terlihat pada klien tidak sadar dari ekpresi wajahnya.
3.
Tanda
Laseque
Positif jika Fleksi
pada sendi paha dan lutut yang lurus akan menimbulkan nyeri sepanjang Nervus
Ischiadicus.
4.
Tanda
Brudzinski
Brudzinski
I : positif jika fleksi leher diikuti dengan fleksi spontan dari kedua lutut
klien
Penting : Setiap pemeriksaan
dengan menggerakan leher harus dihindari pada penderita cedera kepala dan
spinal !!
KEPUSTAKAAN
Terimakasih LCN Press. serta pak irawan danis, S.Kep.,Ners.M.kep.
Hayes,
Peter C and Walter, Ronald S.M. 1989. Segi Praktis
Pemeriksaan Fisik. Binarupa Aksara. Jakarta
Hogstel,
Mildred O and Curry, Linda C. 2001. Practical Guide To Health Assesment
Through The Life Span. Third Edition. F.A. Davis Company
Lemone,
Priscilla and Burke, Karen. 2008. Medical Surgical Nursing ; Critical
Thinking in Client Care. Fourth Edition. Pearson Education Inc. New Jersey
0 Response to "PENGKAJIAN SERTA PEMERIKSAAN FISIK SISTEM SARAF"
Posting Komentar