ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN ASFIKSIA

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN ASFIKSIA

1. Pengertian Asfiksia 

Asfiksia adalah suatu keadaan dimana sistem pernapasan terhenti disebabkan oleh kekurangan oksigen di dalam darah (www.cybertokoh.com).

Asfiksia adalah keadaan dimana bayi tidak dapat segera bernapas secara spontan dan teratur setelah lahir (Mochtar, 1998 : 427).

Asfiksia adalah suatu keadaan yang ditandai dengan terjadinya gangguan pertukaran udara atau pernapasan, mengakibatkan oksigen darah berkurang (hipoksia) disertai dengan peningkatan karbondioksida (hiperkapnea) (http://www.freewebs.com/asfiksia/definisi.htm.2006).

Dari beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa asfiksia adalah suatu keadaan dimana bayi tidak dapat segera bernapas atau sistem pernapasannya terhenti yang mengakibatkan oksigen darah berkurang (hipoksia) disertai dengan peningkatan karbondioksida.

2. Etiologi Asfiksia 

Penyebab asfiksia dipengaruhi oleh beberapa faktor

a.       Faktor Ibu

1)      Hipoksia Ibu

Terjadi karena hipoventilasi akibat obat-obatan analgetik atau anestesi dalam yang diberikan atau diminum oleh ibu dan kondisi ini akan menimbulkan hipoksia janin dengan segala akibatnya.

2)      Gangguan aliran darah uterus

Berkurangnya aliran darah pada uterus akan menyebabkan kurangnya aliran oksigen ke plasenta  dan ke janin, kondisi ini ditemukan pada gangguan kontraksi uterus, hipotensi mendadak pada ibu karena pendarahan, hipertensi pada penyakit eklamsi

b.      Faktor Plasenta

Pertukaran gas antara ibu dengan janin dipengaruhi oleh luas dan kondisi plasenta, asfiksia janin dapat terjadi bila terdapat gangguan mendadak pada plasenta, misalnya pendarahan plasenta, solusio plasenta.

c.       Faktor Fetus (janin)

Kompresi umbilikus akan mengakibatkan terganggunya aliran darah dalam pembuluh darah umbilikus danmnghambat pertukaran gas antara janin dan ibu. Gangguan aliran darah ini dapat ditemukan pada keadaan tali pusat melilit leher.

d.      Faktor Neonatus (Bayi)

Depresi pusat pernapasan pada bayi baru lahir dapat tejadi karena beberapa hal yaitu pemakaian obat anestesi yangberlebihan pada ibu, trauma yangg terjadi saat persalinan misalnya hernia diafragmatika, atresia atau stenosis saluran pernapsan, hipoplasia paru.

(Sumber artikel : www.munir.blog.city.com.2006).

3. Tanda dan Gejala

a.       Hipoksia

b.      R > 60x.menit atau < 30x/menit

c.       Napas mengap-mengap sampai dapat terjadi henti napas

d.      Bradikardia

e.       Tonus otot dan denyut nadi menurun atau lemah

f.       Warna kulit sianotik/pucat

g.      Denyut jantung teusmenurun

h.      Bayi Terlihat lemah (pasif)

(Sumber artikel : www.munir.blog.city.com.2006).

4. Patofisiologi Asfiksia 

Pernapasan spontan bayi baru lahir tergantung pada keadaan janin pada masa hamil dan persalinan. Proses kelahiran sendiri selalu menimbulkan asfiksia ringan yang bersifat sementara. Proses ini sangat perlu untuk merangsang hemoresptor pusat pernapsan untuk terjadinya usaha pernapasan yang pertama yang kemudian akan belanjut menjadi pernapasan yang teratur pada penderita asfiksia berat usaha napas ini tidak tampak dan bayi selanjutnya dalam periode apnea. Pada tingkat ini disamping penurunan frkuensi denyut jantung (bradikardi) ditemukan pula penurunan tekanan darah dan bayi tampak lemas (Flasid). Pada asfiksia menunjukkan upaya bernapas secara spontan. Pad tingkat pertama gangguan pertukaran gas/transport O2 (menurunnya tekanan O2 darah) mungkin hanya menimbulkan asidosis respiratorik, tetapi bila gangguan brlanjut maka akan terjadi metabolisme anaerob dalam tubuh bayi sehingga terjadi perubahan kardiovaskular. Asidosis dan gangguan kardiovaskular tubuh berakibat buruk terhadap sel-sel otak, dimana kerusakan sel otak ini resusitasi tidak cepa dimulai akan terjadi perubahan ireverbilitas pada jaring multiorgan, yang kematian dan apabila selama 24 jam setelah sesusitasi yang berhasil bayi baru lahir rentan terhadap sindrom pasca asfiksia. (Sumber artikel : www.munir.blog.city.com.2006).

5. Klasifikasi

Untuk mengetahui seberapa beratnya asfiksia dapat dinilai dengan APGAR score

Scare	0	1	2
A : Appearence (Calor) (warna kulit)	A : Blue Pale (biru sampai pucat)	Body Pink (ekstremitas blue (tubuh merah jambu, tungkai biru)	Merah Jambu
P : Pulse (Heart rate) (denyut nadi)	P : Absent (tidak ada)	Blow 100 (< 100/menit)	Over 100 (> 100x/menit)
G : Grimace (Refleks irritability in respontase to stimulation of sale of foat)	G : No response (nol)	Grimace (meringis atau bersin)	Cry (menangis)
A : Activity (muscletone) (tonus otot)	A : Limp (lumpuh)	Same flexion of extremitas (sedikit fleksi)	Active maotions (gerak aktif kuat)
R : Respiration (respitary effect) (pernapasan)	R : Absent (tidak ada)	Slow, irreguler (sesak napas tidak teratur)	Strong Cry (menangis keras)

Asfiksia dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

a.       Asphyksia ringan

Skore APGAR 7-10, bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan

b.      Asphyksia sedang

Skor APGAR 4-6 pada pemeriksaan fisik akan terlihat frekuensi jantung lebih dari 100x/menit, tonus otot kurang baik atau baik, sianosis, refleks iritabilitas tidak ada

c.       Asphyksia berat

Skor APGAR 0-3, pada pemeriksaan fisik ditemukan frekuensi jantung kurang dari 100x/menit, tonus otot buruk, sianosis berat, kadang-kadang pucat, refleks iritabilitas tidak ada.

(Sumber artikel : www.munir.blog.city.com.2006 dan Mochtar, 1998 : 430).

6. Derajat Berat Ringan Asfiksia
7. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis pada pasien aksfiksia meliputi :

a.       Respon buruk pada usaha resusitasi (Pernapasan jelek)

b.      Hipoksia

c.       Hiperkarbia

d.      Asidosis metabolik atau respiratorik

e.       Usaha bernapas minimal atau tidak ada

f.       Kejang

g.      Perubahan fungsi jantung

h.      Kegagalan sistem multi organ

8. Penatalaksanaan Medis

a.       Untuk mencegah pelepasan asfiksia panas yang berlebihan, bayi tidak hiportermi, bayi segera keringkan (hangatkan ) dengan menyelimuti seluruh tubuhnya terutama bagian kepala dengan handuk yang kering

b.      Bebaskan jalan napas dengan mengatur posisi isap lendir dengan cara exlensi kepala dan leher sedikit lebih rendah dari tubuh bayi lalu hisap lendir pada mulut dan hidung bayi sehingga  jalan napas bersih.

c.       Ragsangan taknil ini dilakukan apabila jalan napas sudah bersih dengan cara :

1)      Menepuk atau menyentuh telapak kaki dan menggosok punggung bayi, cara ini sering kali menimbulkan pernapasan pada bayi yang mengalami depresi pernapasan yang ringan.

2)      Menggosok punggung bayi secara cepat, mengusap atau mengelus tubuh tungkai dan kepala bayi.

d.      Mengobservasi bayi yang telah berhasil diresusitasi dengan melihat tanda-tanda sebagai berikut :

1)      Tidak ada pernapasan spontan

2)      Tidak ada kejang pada 12 jam pertama setelah kelahiran

3)      Penurunan atau peningkatan haluaran urine (yang dapat menunjukkan nekrosis tubular akut atau sindroma ketidaktepatan hormon antidiuresis)

4)      Perubahan metabolik (hipoglikemia dan hipokalksemia)

5)      Peningkatan tekanan intrakranial ditandai dengan penuruanan atau tidak adanya refleks-refleks

e.       Mengurangi stimulus lingkungan yang merugikan

f.       Memnatau tingkat reaksi, aktifitas tonus otot dan postur tubuh bayi

g.      Memberikan obat0obatan yang diresepkan yang meliputi obat anti kejang (misalnya fenobarbital)

h.      Memantau adanya komplikasi

1)      Mengukur dan mencatat haluaran untuk mengevaluasi fungsi ginjal

2)      Observasi setiap kali berkemih apakah ada darah, protein dan berat jenis urin yang menunjukkan adanya cedera pada ginjal

3)      Lakukan penentuan glukosa daeah serial untuk mendeteksi hipoglikemia dan pantau elektrolit serum.

i.        Memberi dan mempertahankan cairan intravena untuk mempertahankan hidrasi dan keseimbangan cairan dan elektrolit

B.     Konsep Tumbuh Kembang Pada Bayi Usia Neonatus (0-28 hari)

1.      Pengertian Tumbuh Kembang Pada Bayi Usia Neonatus (0-28 hari)

a.       Pertumbuhan

Pertumbuhan adalah suatu proses ilmiah yang terjadi pada individu yaitu secara bertahap anak akan semakin bertambah berat dan tinggi, jadi pertumbuhan berkaitan dengan kualitas fisik individu anak (Supartini, 2004 : 49)

1)      Berat Badan

Berat badan bayi cukup bulan adalah 2500 gram sampai 4250 gram, antara 5% dan 10% dari berat badan lahir dalam beberapa hari pertama kehidupan mereka memerlukan120 kalori/kg perhari dan 140 sampai 160 ml/kg cairan perhari untuk mengembalikan pertambahan berat badan (Barbara, 2005 : 219).

2)      Tinggi Badan

Rata-rata panjang bayi cukup bulan adalah 49,5 cm

3)      Lingkar Kepala

Rata-rata lingkar kepala adalah 35,5 cm (Barbara, 2005 : 219).

4)      Lingkar dada

Rata-rata lingkar dada adalah 33 cm, biasanya 2 sampai 3 cm lebih kecil dari pada lingkar kepala (Barbara, 2005 : 219).

5)      Lingkar Lengan

Pertumbuhan lingkar lengan atas ini relatif lambat, saat lahir  lingkar lengan atas menjadi 16 cm, tapi selanjutnya perumbuhannya tidak akan berubah sampai usia 3 tahun (Nursalam, 2005 : 53).

b.      Perkembangan

Perkembangan adalah suatu proses yang terjadi secara simultan yang menghasilkan kualitas individu untuk berfungsi yang dihasilkan melalui proses pematangan dan proses belajar di lingkungan (Supartini, 2004 : 49).

Untuk mengetahui tingkat perkembangan bayi neotanus dengan cara refleks untuk mengetahui respon normal dan abnormal yang terdiri dari :

Refleks	Respon Normal	Respon Abnormal
Rooting dan mengisap	Bayi baru lahir menolehkan kepala ke arah stimulus, membuka mulut dan mulai menghisap bila pipi, bibir atau sudut mulut disentuh dengan jari atau puting	Respons yang lemah atau tidak ada respons terjadi pda prematuritas, penurunan, atau cedera neurologis atau depresi sistem saraf pusat (SSP). Sekunder karena menelan obat maternal (misalnya, narkotika)
Menelan	Bayi baru lahir menelan berkoordinasi dengan menghisap bila cairan ditaruh di belakang lidah	Muntah, batuk atau regurgitasi cairan dapat terjadi, kemungkinan berhubungan dengan sianosis sekunder karena prematuritas, defisit neurologis atau cedera, terutama terlihat setelah laringoskopi
Ekstrusi	Bayi lahir dengan menjulurkan lidah ke luar bila ujung lidah disentuh dengan jari atau puting	Ekstruksi lidah secara kontinu atau menjulurkan lidah yang berulang-ulang terjadi pada kelainan SSP dan kejang
Moro	Ekstensi simetrisbilateral dan abduksi seluruh ekstremitas dengan ibu jari dan jari telunjuk membentuk huruf “C” diikuti dengan aduksi ekstremitas dan kembali ke fleksi relaks jika posisi bayi berubah tiba-tiba atau jika bayi diletakkan terlentang pada permukaan telentang	Respons asimetris terlihat pada cedera saraf perifer (Pleksus brakialis) atau fraktur klavikula atau fraktur tulang panjang lengan atau kaki. Tidak ada respons terjadi pada kasus-kasus cedera SSP yang berat
Melangkah	Bayi akan melangkah dengan satu kaki dan kemudian kaki lainnya dengan gerakan berjalan bila satu kaki disentuhkan pada permukaan rata	Respons asimetris terlihat pada cedera saraf SSP atau perifer atau fraktur tulang panjang kaki
Merangkak	Bayi akan berusaha untuk merangkak ke depan dengan kedua tangan dan kaki bila diletakkan telungkup pada permukaan datar	Respons asimetris terlihat pada cedera saraf SSP atau perifer atau fraktue tulang panjang
Tonik leher atau “Fencing”	Ekstremitas pada satu sisi dimana kepala ditolehkan akan ekstensi dan ekstremitas yang berlawanan akan fleksi bila kepala bayi ditolehkan kesatu sisi selagi beristirahat. Respons ini dapat tidak ada atau tidak lengkap segera setelah lahir	Respons persistem setelah bulan keempat dapat menandakan cedera neurologis. Respons menetap tampak pada cedera SSP dan gangguan neurologis
Terkejut	Bayi melakukan abduksi dan fleksi seluruh ekstremitas dan dapat mulai menangis bila mendapat gerakan mendadak atau suara keras	Tidak adanya respons dapat menandakan defisit neurologis atau cedera. Tidak adanya respons secara lengkap dan konsistens terhadap bunyi keras dapat menandakan ketulian
Ekstensi Silang	Kaki bayi yang berlawanan akan fleksi dan kemudia ekstensi dengan cepat, seolah-olah berusaha untuk memindahkan stimulus ke kaki yang lain bila diletakkan terlentang, bayi akan mengekstensikan satu kaki sebagai respon terhadap stumulus pada telapak kaki	Respons yang lemah atau tidak ada respons terlihat pada cedera saraf perifer atau fraktur tulang panjang
Glabellar “bllink”	Bayi akan berkedip bila dilakukan 4 atau 5 detik pertama pada batang hidung pada saat mata terbuka	Terus berkedip dangagal untuk berkedip menandakan kemungkinan gangguan neurologis
Palmar grasp	Jari bayi akan melekuk di sekeliling benda dan menggenggamnya seketika bila jari diletakkan di telapak tangan bayi	Respons ini berkurang pada prematuritas, asimentris terjadi pada kerusakan saraf perifer (Pleksus brakilais) atau fraktur humerus. Tidak ada respons terjadi pad adefisit neurologis yang berat
Plantar grasp	Jari-Jari kaki bayi akan melekuk ke bawah bila jari diletakkan di dasar jari-jari kakinya	Respons yang berkurang terjadi pada prematurutas, tidak ada respons terjadi pada defisit neurologis yang berat
Tanda Babisky	Jari-jari kaki bayi akan hiperekestensi dan terpisah seperti kipas dari dorsifleksi ibu jari kaki bila satu sisi kaki digosok dari tumit ke atas melintasi bantalan kaki	Tidak ada respons terjadi  pada defisit SSP.

(Sumber : ...........)

2.      Konsep Hospitalisasi Pada Bayi Usia Neonatus (0-28 hari)

Hospitalisasi adalah suatu proses yang karena suatu alasan berencana atau darurat, mengharuskan anak untuk tinggal di rumah sakit, menjalani terapi dan perawatan sampai pemulangannya kembali ke rumah (Supartini, 2004 : 188).

Berbagai perasaan yang sering dialami anak, yaitu cemas, marah, sedih, takut, dan rasa bersalah yang dapat timbul karena menghadapi sesuatu yang baru dan belum pernah dijumpai sebelumnya, rasa tidak aman dan tidak nyaman, perasaan kehilangan sesuatu yang biasa dialaminya dan sesuatu yang dirasakan menyakitkan. Orang tua juga mengalami hal yang sama. (Supartini, 2004 : 188).

a.       Reaksi anak terhadap Hospitalisasi

Pada masa bayi (0-4 bulan) reaksi yangg akan ditimbulkan oleh bayi adlaah menangis keras, terus apabila adanya luka, bayi biasanya menangis keras,banyak grakan tubuh atau meolak tindakan dan ekspresi wajah yang tidak menyenangkan (Supertini, 2004 : 189).

b.      Reaksi orang tua terhadap hospitalisasi anak

1)      Perasaan cemas dan takut

Reaksi ini biasanya orang tua sering bertanya-tanya pada orang lain, terus terlihat gelisah, ekspresi wajah tegang ( Supartini, 2004 : 192).

2)      Perasaan Sedih

Perasaan ini muncul terutama pada saat anak dalam kondisi terminal dan orang tua mengetahui bahwa tidak ada harapan anaknya untuk sembuh (Supartini, 2004 : 193).

3)      Perasaan Frustasi

Perasaan ini akan muncul apabila orang tua merasa putus asa karena perawatan anaknya karena tidak ada perubahan (Supertini, 2004 : 193).

3.      Konsep Komunikasi Pada Bayi Usia Neonatus (0-28 hari)

C.     Proses Keperawatan Dengan Asfiksia Neonatus   

Proses keperawatan adalah metode sistematik dimana secara langsung perawat bersama klien secara bersama menentukan masalah keperawatan, sehingga membutuhkan asuhan keperawatan, membuat perencanaan dan rencana implementasi serta evaluasi  hasil asuhan keperawatan (Gaffar, 1999 : 54).

1.            Pengkajian

Pengkajian merupakan dsar utama atau langkah awal daru proses keperawatan secara keseluruhan. Tujuan pengkajian keperawatan adalah mengumpulkan data, mengelompokan atau pengorganisasian serta menganalisa dan merumuskan diagnosa keperawatan (Gaffar, 1999 : 55).

a.       Pengumpulan Data

1)      Identitas klien dan penanggung jawab

a)      Identitas Klien

Identitas klien merupakan nama,, umur, agama, suku bangsa, jenis kelamin, alamat, nomor rekam medik, tanggal masuk rumah sakit, serta tanggal pengkajian.

b)      Identitas Penanggung Jawab

Meliputi : nma, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien dan alamat.

2)      Riwayat Kesehatan Keluarga

a)      Keluhan Utama

Yaitu keluhan yang terjadi saat dikaji, keluhan yang biasanya terjadi pada klien asfiksia adalah klien tidak menangis dan bernapas spontan setelah kelahiran

b)      Riwayat Kesehatan Sekarang

Merupakan uraian utama secara kronologis dengan menggunakan analisis simptom P,Q,R,S,T

(1)   P : Paliatif atau provakatif

Merupakan hal atau faktor yang memperberat atau mengurangi keluhan pada asfiksia.

(2)    Q : Quality

Adalah kualitas dari suatu keluhan atau penyakit yang dirasakan

(3)   R : Region

Adalah daerah penyebran atau tempat dimana keluhan dirasakan biasanya pada asfiksia daerah yang terganggu sistem pernapasan.

(4)   S : Scala

Skala/severity adalah derajat kegansan atau intensitas dari keluhan tersebut

(5)   T : Time

Time merupakan lamanya keluhan dirasakan dan kapan keluhan tersebut hilang timbul.

(Prihardjo, Robbert 1998 : 10).

c)      Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Penulis menguraikan tentang riwayat penyakit yang pernah diderita oleh klien, apakah klien pernah mengalami penyakit yang serupan dalam setahun kebelakang, apakah ada hubungan atau tidak dengan riwayat kesehatan yang diderita sekarang

d)     Riwayat kesehatan keluarga

Penulis menggunakan tenang status kesehatan anggota keluarga terdekat dengan mengkaji apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama atau keluarga mempunyai penyakit menular lainnya.

3)      Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Dalam riwayat kehamilan dan persalinan, penulis mengkaji yaitu umur, waktu melahirkan, kondisi kesehatan ibu selama mengandung dan melahirkan, imunisasi tetanus toksaid (TT) yang didapat, BB klien waktu lahir dan panjang badan klien waktu lahir.

4)      Riwayat Imunisasi

Jenis imunisasi yang diberikan pada anak usia neonatus adalah hepatitis B1 da polio I, itu pada usia 0-7 hari, BCG diberikan pada usia 1 bulan

5)      Riwayat Tumbuh Kembang

a)      Riwayat pertumbuhan, meliputi :

(1)   BB pada bayi cukup bulan berat bdannya adalah 2500 sampai 4250 gram

(2)   Panjang badan : rata-rata bayi cukup bulan adalah 49,5 cm

(3)   Lingkar kepala : rata-rata lingkar kepala adalah 35.5 cm

(4)   Lingkar dada : rata-rata lingkar dada adalah 33 cm, biasanya 2 sampai 3 cm lebih kecil dari pada lingkar kepala.

b)      Riwayat perkembagan

6)      Pola aktivitas sehari-hari

a)      Pola Nutrisi

Klien dengan asfiksia biasanya nafsu makannya menurun karena kukuatan menghisap bayi lemah, bayi hanya diberi ASI

b)      Pola Eliminasi

Pengkajian dilakukan dengan menanyaka dan mengobservasi frekuensi BAB dan BAK, warna, konsistensinya

c)      Pola Istirahat Tidur

Klien dengan asfiksia pola istirahatnya pola istirahatnya terganggu biasanya sering bangun karena sukar bernapas

d)     Pola Personal Hygiene

Pengkajian dilakukan dengan menanyakan keluarga frekuensi mandi dan keramas.

b.      Analisa Data  

         Analisa data adalah menghubungkan data yang diperoleh, teori, prinsip asuhan keperawatan yang relevan dengan kondisi klien. Dengan melalui pengesahan data, pengelompokkan data, membandingkan data, menentukan dan menafsirkan ketimpangan dan kesenjangan serta membuat kesimpulan tentang masalah yang ada (Gaffar, 1999 : 60).

2.            Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menjelaskan status atau masalah kesehatan aktual atau potensial. Tujuannya adalah untuk mengidentifikasi adanya masalah aktual berdasarkan respon klien terhadap penyakit, faktor-faktor yang berkontribusi atau penyebab adanya masalahh dan kemampuan klien mencegah atau menghilankan masalah (Gaffar, 1999 : 61).

Diagnosa yang akan muncul pada klien dengan asfiksia antara lain :

a.       Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan muskus berlebih, posisi tidak tepat.

b.      Pola napas bayi tidak efektif berhubungan keletihan atau kelemahan otot pernapasan

c.       Resiko tinggi infeksi atau inflamasi berhubungan dengan kurangnya pertahanan imunologis faktor lingkungan

d.      Resiko perubahan nutrisi kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna nutrisi karena maturitas dan penyakit.

e.       Hipertermi berhubungan dengan pemajanan terhadap lingkungan yang dingin

3.      Perencanaan

Rencana keperawatan adalah setelah perumusan diagnosa keperawatan harus ada perencanaan intervensi keperawatan da aktivitas keperawatan. Tujuannya untuk mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah keperawatan klien. Dengan melalui tahapan keperawatan yaitu menentukan perioritas diagnosa keperawatan, penetapan sasaran (goal) dan tujuan (objektive), menetapkann kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi keperawatan (Gaffar, 1999 : 63).

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan muskus berlebih, posisi tidak tepat.

No	Dignosa Keperawatan	Intervensi	Rasional
1	Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan muskus berlebih, posisi tidak tepat. Tujuan : Klien dapat mempertahankan jalan napasnya Kriteria Hasil : Klien dapat bernapas Pernapasan teratur dan tidak ada keluhan Frekuensi napas dalam batas normal	1.   Hisap mulut bayi dan hidung dengan spuit bulb sesuai kebutuhan 2.   Sediakan oksigen yang siap untuk digunakan 3.   Observasi tanda-tanda vital seperti respirasi, nadi, suhu setipa 3 jam sekali 4.   bersihkan lubang hidung setiap kali mandi	1.      Untuk membuka jalan napas 2.      Untuk identifikasi dini ditakutkan terjadi distres pernapasan 3.      Untuk mengobservasi ditakutkan terjadi distres pernapasan 4.      Untuk mencegah adanya sekret yang menghambat jalan napas
2	Pola napas bayi tidak efektif berhubungan keletihan atau kelemahan otot pernapasan Tujuan : Kebutuhan Oksigen bayi terpenuhi Kriteria hasil Klien dapat bernapas Klien mendapatkan O2 dan pembuangan CO2 yang adequat	Posisikan bayi dengan terlentang dengan leher sedikit ekstensi Hindari hiperktensi leher Hindari penghisapan mulut dan hidung secara rutin Observasi adanya tanda-tanda distres pernapasan	Untuk mencegah terjadinya penyempitan jalan napas Akan mengurangi diameter trakhea Untuk mencegah terjadinya brankopasme, hipoksia dan peningkatan tekanan intrakranial Untuk mengidentifikasi apakah klien mengalami distress pernapasan
3	Resiko tinggi infeksi atau inflamasi berhubungan dengan kurangnya pertahanan imunologis faktor lingkungan Tujuan : Klien terhindar dari infeksi Kriteria Hasil :	Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi Jaga bayi dari sumber potensial infeksi (misal benda-benda yang tidak bersih) Anjurkan potongan umbilikal bersih dan kering Kaji bau, warna tali pusat setiap hari Berikan imunisasi hepatitis B otot deltoid	Untuk mencegah nosokomia Agar terhindar dari inflamasi infeksi Untuk mencegah inflamasi infeksi Untuk mendeteksi dini Untuk mencegah terjadinya infeksi Untuk daya tahan tubuh atau imun tetap kuat
4	Resiko perubahan nutrisi kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna nutrisi karena maturitas dan penyakit. Tujuan Klien mendapatkan nutrisi yang adekuat Berat badan lebih meningkat Kriteria hasil : Bayi mendapat kalori dan nutrien esensial yang adekuat Berat badan bayi meningkat (kira-kira 20 sampai 30 gr/hari	Pertahankan cairan parenteral atau nutrisi parenteral total sesuai instruksi Kaji hisapan bayi dalam menghisap ASI Gunakan pemberian makan orogastrik bula bayi mengalami refleks menghisap lemah, adanya muntah Bantu ibu dalam pemberian ASI	Supaya cairan dan nutrisi yang dibutuhkan seimbang Beri ASI bila refleks menghisapnya kuat Pemberian ASI dapat mengakibatkan penurunann berat badan Untuk menciptakan dan mempertahankan laktasi sampai bayi dapat menyusu sendiri
5	Hipertermi berhubungan dengan pemajanan terhadap lingkungan yang dingin	Anjurkan pada keluarga supaya bayi segera dikeringkan Tempatkan bayi pada di penerangan cahaya atau lampu Bila bayi menggigil hangatkan dengan perlahan	Agar bayi terhindar dari kedinginan Agar tidak kehilangan panas Untuk mencegah terjadinya anpne

4.      Implementasi

Implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan keperawatan oleh perawat dan klien yang meliputi tindakan-tindakan yang telah direncanakan oleh perawat maupun hasil kolaborasi dengan tim lain. Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi perencanaan asuhan keperawatan antara lain fasilitas peralatan yang dibutuhkan, kerjasama antar perawat dan kerja sama dengan tim kesehatan lain yang terkait  (Gaffar, 1999 : 67)

5.      Evaluasi

Fase terakhir dari proses keparawatan adalah evaluasi terhadap asuhan keperawatan yang diberikan dengan melihat perkembangan masalah klien sehingga dapat diketahui tingkatan-tingkatan keberhasilan intervensi. Evaluasi hasil perencanaan keperawatan dari masing-masing diagnosa keperawatan dapat dilihat pada kriteria hasil intervensi keperawatan. (Gaffar, 1999 : 67)

Tweet