LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIK
A. PENGERTIAN
§ Menurut WHO stroke yakni adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akhir gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan selesai hidup tanpa adanya penyebab lain yang terang selain vaskular (Muttaqin, 2008).
§ Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya dikala melaksanakan acara atau dikala aktif, namun bisa juga terjadi dikala istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Ria Artiani, 2009).
§ Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu kawasan di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009).
§ Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah satu jenis stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga darah tidak dapat mengalir secara semestinya yang menyebabkan otak mengalami hipoksia dan berakhir dengan kelumpuhan.
B. ETIOLOGI
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi
1. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.
2. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis yakni mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan
3. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
4. Malformasi arteriovenous, yakni pembuluh darah yang mempunyai bentuk abnormal, terjadi kekerabatan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri eksklusif masuk vena, menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan perdarahan otak.
5. Ruptur arteriol serebral, akhir hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah.
Faktor resiko pada stroke adalah
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi, obesitas
4. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
5. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
6. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi)
7. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol
C. PATOFISIOLOGI
Ada dua bentuk CVA bleeding
 |
| STROKE HEMORAGIK |
1. Perdarahan intra cerebral
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi menyebabkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat menyebabkan selesai hidup yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di kawasan putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis menyebabkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.
2. Perdarahan sub arachnoid
Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling
sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi.
AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid menyebabkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga menyebabkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat menyebabkan vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah ahad ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. Vasospasme ini dapat menyebabkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lain-lain). Otak dapat berfungsi kalau kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai materi bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun hingga 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada dikala otak hipoksia, badan berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob,yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.
Pathway Stroke Hemoragik
 |
| STROKE HEMORAGIK |
D. MANIFESTASI KLINIS
Kemungkinan keganjilan yang berkaitan dengan stroke
1. Daerah a. serebri media
a. Hemiplegi kontralateral, sering disertai hemianestesi
b. Hemianopsi homonim kontralateral
c. Afasi bila mengenai hemisfer dominan
d. Apraksi bila mengenai hemisfer nondominan
2. Daerah a. Karotis interna
Serupa dengan bila mengenai a. Serebri media
3. Daerah a. Serebri anterior
a. Hemiplegi (dan hemianestesi) kontralateral terutama di tungkai
b. Incontinentia urinae
c. Afasi atau apraksi tergantung hemisfer mana yang terkena
4. Daerah a. Posterior
a. Hemianopsi homonim kontralateral mungkin tanpa mengenai
b. daerah makula karena kawasan ini juga diperdarahi oleh a. Serebri media
c. Nyeri talamik spontan
d. Hemibalisme
e. Aleksi bila mengenai hemisfer dominan
5. Daerah vertebrobasiler
a. Sering fatal karena mengenai juga pusat-pusat vital di batang otak
b. Hemiplegi alternans atau tetraplegi
c. Kelumpuhan pseudobulbar (disartri, disfagi, emosi labil)
 |
| STROKE HEMORAGIK |
E. KOMPLIKASI
Stroke hemoragik dapat menyebabkan
1. Infark Serebri
2. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif
3. Fistula caroticocavernosum
4. Epistaksis
5. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal
F. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain:
1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral
Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan otak, sekitar kawasan itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselematkan, tindakan awal difokuskan untuk menyelematkan sebanyak mungkin area iskemik dengan memperlihatkan O2, glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi) serta tekanan darah.
2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason.
3. Pengobatan
a. Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan pada fase akut.
b. Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa trombolitik/emobolik.
c. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
4. Penatalaksanaan Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darahotak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit menyerupai hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Angiografi cerebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik menyerupai perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan menyerupai aneurism atau malformasi vaskular.
2. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial.
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akhir dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat duduk perkara yang timbul dan dampak dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.
ASUHAN KEPERAWATAN
H. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
- Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis.
- Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
- Perubahan tingkat kesadaran
- Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum.
- Gangguan penglihatan
2. Sirkulasi
Data Subyektif:
- Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
- Hipertensi arterial
- Disritmia, perubahan EKG
- Pulsasi : kemungkinan bervariasi
- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Integritas ego
Data Subyektif:
- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan
- Kesulitan berekspresi diri
4. Eliminasi
Data Subyektif:
- Inkontinensia, anuria
- Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya bunyi usus ( ileus paralitik )
5. Makan/ minum
Data Subyektif:
- Nafsu makan hilang
- Nausea / vomitus mengambarkan adanya PTIK
- Kehilangan sensasi pengecap , pipi , tenggorokan, disfagia
- Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
- Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
- Obesitas ( faktor resiko )
6. Sensori neural
Data Subyektif:
- Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
- Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat menyerupai lumpuh/mati
- Penglihatan berkurang
- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )
- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )
- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
- Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata-kata, reseptif / kesulitan berkata-kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
7. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data Obyektif:
- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
8. Respirasi
Data Subyektif:
- Perokok ( faktor resiko )
Tanda:
- Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas
- Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur
- Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
9. Keamanan
Data Obyektif:
- Motorik/sensorik : duduk perkara dengan penglihatan
- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewaspadaan terhadap episode badan yang sakit
- Tidak bisa mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
- Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri
10. Interaksi sosial
Data Obyektif:
- Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
11. Pengajaran / pembelajaran
Data Subjektif :
- Riwayat hipertensi keluarga, stroke
- Penggunaan kontrasepsi oral
12. Pertimbangan rencana pulang
- Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi
- Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan pekerjaan rumah
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berafiliasi dengan aliran darah ke otak terhambat
2. Kerusakan komunikasi ekspresi berafiliasi dengan penurunan sirkulasi ke otak
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berafiliasi kerusakan neurovaskuler
4. Kerusakan mobilitas fisik berafiliasi dengan kerusakan neurovaskuler
5. Resiko kerusakan integritas kulit berafiliasi dengan immobilisasi fisik
6. Resiko Aspirasi berafiliasi dengan penurunan kesadaran
7. Resiko injuri berafiliasi dengan penurunan kesadaran
8. Pola nafas tidak efektif berafiliasi dengan penurunan kesadaran.
 |
| STROKE HEMORAGIK |
J. RENCANA KEPERAWATAN
No | Diagnosa Keperawatan | Tujuan | Intervensi |
1. | Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral b.d aliran darah ke otak terhambat. | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan suplai aliran darah keotak lancar dengan kriteria hasil: - Nyeri kepala / vertigo berkurang hingga de-ngan hilang - Berfungsinya saraf dengan baik - Tanda-tanda vital stabil | Monitorang neurologis 1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil 2. Monitor tingkat kesadaran klien 3. Monitir tanda-tanda vital 4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah 5. Monitor respon klien terhadap pengobatan 6. Hindari acara kalau TIK meningkat 7. Observasi kondisi fisik klien Terapi oksigen 1. Bersihkan jalan nafas dari sekret 2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif 3. Berikan oksigen sesuai intruksi 4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier 5. Beri penjelasan kepada klien perihal pentingnya pemberian oksigen 6. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi 7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen 8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktifitas dan tidur |
2 | Kerusakan komunikasi ekspresi b.d penurunan sirkulasi ke otak | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan klien bisa untuk berkomunikasi lagi dengan kriteria hasil: - dapat menjawab pertanyaan yang diajukan perawat - dapat mengerti dan memahami pesan-pesan melalui gambar - dapat mengekspresikan perasaannya secara ekspresi maupun nonverbal | 1. Libatkan keluarga untuk membantu memahami / memahamkan berita dari / ke klien 2. Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian 3. Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan klien 4. Dorong klien untuk mengulang kata-kata 5. Berikan instruksi / perintah yang sederhana setiap interaksi dengan klien 6. Programkan speech-language teraphy 7. Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi dengan klien |
3 | Defisit perawatan diri; mandi,berpakaian, makan, | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan mampu bangkit diatas kaki sendiri klien terpenuhi, dengan kriteria hasil: - Klien dapat makan dengan perlindungan orang lain / mandiri - Klien dapat mandi de-ngan perlindungan orang lain - Klien dapat memakai pakaian dengan perlindungan orang lain / mandiri - Klien dapat toileting dengan perlindungan alat | 1 Kaji kamampuan klien untuk perawatan diri 2 Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat bantu dalam makan, mandi, berpakaian dan toileting 3 Berikan perlindungan pada klien hingga klien sepenuhnya bisa mandiri 4 Berikan dukungan pada klien untuk menunjukkan acara normal sesuai kemampuannya 5 Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien |
4 | Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neurovas-kuler | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat melaksanakan pergerakan fisik dengan kriteria hasil : - Tidak terjadi kontraktur otot dan footdrop - Pasien berpartisipasi dalam jadwal latihan - Pasien mencapai keseimbangan dikala duduk - Pasien bisa menggunakan sisi badan yang tidak sakit untuk kompensasi hilangnya fungsi pada sisi yang parese/plegi | 1 Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak aktif pada sisi ekstrimitas yang sehat 2 Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi ekstrimitas yang parese / plegi dalam toleransi nyeri 3 Topang ekstrimitas dengan bantal untuk mencegah atau mangurangi bengkak 4 Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan dan kemampuan klien 5 Motivasi klien untuk melaksanakan latihan sendi menyerupai yang disarankan 6 Libatkan keluarga untuk membantu klien latihan sendi |
5 | Resiko kerusakan integritas kulit b.d immobilisasi fisik | Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien bisa mengetahui dan mengontrol resiko dengan kriteria hasil : - Klien bisa menge-nali tanda dan gejala adanya resiko luka tekan - Klien bisa berpartisi-pasi dalam pencegahan resiko luka tekan (masase sederhana, alih ba-ring, administrasi nutrisi, administrasi tekanan). | 1 Beri penjelasan pada klien tentang: resiko adanya luka tekan, tanda dan gejala luka tekan, tindakan pencegahan biar tidak terjadi luka tekan) 2 Berikan masase sederhana - Ciptakan lingkungan yang nyaman - Gunakan lotion, minyak atau bedak untuk pelicin - Lakukan masase secara teratur - Anjurkan klien untuk rileks selama masase - Jangan masase pada area kemerahan utk menghindari kerusakan kapiler - Evaluasi respon klien terhadap masase 3 Lakukan alih baring - Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2 jam - Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin untuk mengurangi kekuatan geseran - Batasi posisi semi fowler hanya 30 menit - Observasi area yang tertekan (telinga, mata kaki, sakrum, skrotum, siku, ischium, skapula) 4 Berikan administrasi nutrisi - Kolaborasi dengan jago gizi - Monitor intake nutrisi - Tingkatkan masukan protein dan karbohidrat untuk memelihara ke-seimbangan nitrogen positif 5 Berikan administrasi tekanan - Monitor kulit adanya kemerahan dan pecah-pecah - Beri pelembab pada kulit yang kering dan pecah-pecah - Jaga sprei dalam keadaan bersih dan kering - Monitor acara dan mobilitas klien - Beri bedak atau kamper spritus pada area yang tertekan - |
6 | Resiko Aspirasi berafiliasi dengan penurunan tingkat kesadaran | Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi aspirasi pada pasien dengan kriteria hasil : - Dapat bernafas dengan mudah,frekuensi pernafasan normal - Mampu menelan,mengunyah tanpa terjadi aspirasi | Aspiration Control Management : - Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dankemampuan menelan - Pelihara jalan nafas - Lakukan saction bila diperlukan - Haluskan makanan yang akan diberikan - Haluskan obat sebelum pemberian |
7 | Resiko Injuri berafiliasi dengan penurunan tingkat kesadaran | Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi syok pada pasien dengan kriteria hasil: - bebas dari cedera - mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan dan cara untuk mencegah cedera - menggunakan akomodasi kesehatan yang ada | Risk Control Injury - menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien - memberikan berita mengenai cara mencegah cedera - memberikan penerangan yang cukup - menganjurkan keluarga untuk selalu menemani pasien |
8 | Pola nafas tidak efektif berafiliasi dengan penurunan kesadaran | Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan referensi nafas pasien efektif dengan kriteria hasil : - Menujukkan jalan nafas paten ( tidak merasa tercekik, irama nafas normal, frekuensi nafas normal,tidak ada bunyi nafas tambahan - Tanda-tanda vital dalam batas normal | Respiratori Status Management - Pertahankan jalan nafas yang paten - Observasi tanda-tanda hipoventilasi - Berikan terapi O2 - Dengarkan adanya kelainan bunyi pemanis - Monitor vital sign |
Discharge planning bagi pasien stroke
1. Memastikan keamanan bagi pasien setelah pemulangan
2. Memilih perawatan, bantuan, atau peralatan khusus yang dibutuhkan
3. Merancang untuk pelayanan rehabilitasi lanjut atau tindakan lainnya di rumah (misal kunjungan rumah oleh tim kesehatan)
4. Penunjukkan health care provider yang akan memonitor status kesehatan pasien
5. Menentukan pemberi perlindungan yang akan bekerja sebagai partner dengan pasien untuk memperlihatkan perawatan dan perlindungan harian di rumah, dan mengajarkan tindakan yang dibutuhkan.
K. DAFTAR PUSTAKA
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika
___________. Asuhan Keperawatan Stroke Hemoragic. Diakses pada tanggal 6 Februari 2012 di http://nursingbegin.com/askep-stroke-hemoragik/
___________. Konsep Teori Stroke Hemoragik. Diakses pada tanggal 6 Februari 2012 http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/109/
1.jpg)
0.jpg)
0 Response to "LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIK"
Posting Komentar