ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN ASFIKSIA
- Pengertian
Asfiksia
Asfiksia adalah suatu keadaan dimana sistem pernapasan terhenti
disebabkan oleh kekurangan oksigen di dalam darah (www.cybertokoh.com).
Asfiksia adalah keadaan dimana bayi tidak dapat segera bernapas secara
spontan dan teratur setelah lahir (Mochtar, 1998 : 427).
Asfiksia adalah suatu keadaan yang ditandai dengan terjadinya gangguan
pertukaran udara atau pernapasan, mengakibatkan oksigen darah berkurang
(hipoksia) disertai dengan peningkatan karbondioksida (hiperkapnea) (http://www.freewebs.com/asfiksia/definisi.htm.2006).
Dari beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa asfiksia adalah
suatu keadaan dimana bayi tidak dapat segera bernapas atau sistem pernapasannya
terhenti yang mengakibatkan oksigen darah berkurang (hipoksia) disertai dengan
peningkatan karbondioksida.
- Etiologi
Asfiksia
Penyebab
asfiksia dipengaruhi oleh beberapa faktor
a.
Faktor Ibu
1)
Hipoksia Ibu
Terjadi
karena hipoventilasi akibat obat-obatan analgetik atau anestesi dalam yang
diberikan atau diminum oleh ibu dan kondisi ini akan menimbulkan hipoksia janin
dengan segala akibatnya.
2)
Gangguan aliran darah uterus
Berkurangnya
aliran darah pada uterus akan menyebabkan kurangnya aliran oksigen ke
plasenta dan ke janin, kondisi ini
ditemukan pada gangguan kontraksi uterus, hipotensi mendadak pada ibu karena
pendarahan, hipertensi pada penyakit eklamsi
b.
Faktor Plasenta
Pertukaran
gas antara ibu dengan janin dipengaruhi oleh luas dan kondisi plasenta,
asfiksia janin dapat terjadi bila terdapat gangguan mendadak pada plasenta,
misalnya pendarahan plasenta, solusio plasenta.
c.
Faktor Fetus (janin)
Kompresi
umbilikus akan mengakibatkan terganggunya aliran darah dalam pembuluh darah
umbilikus danmnghambat pertukaran gas antara janin dan ibu. Gangguan aliran
darah ini dapat ditemukan pada keadaan tali pusat melilit leher.
d.
Faktor Neonatus (Bayi)
Depresi
pusat pernapasan pada bayi baru lahir dapat tejadi karena beberapa hal yaitu
pemakaian obat anestesi yangberlebihan pada ibu, trauma yangg terjadi saat
persalinan misalnya hernia diafragmatika, atresia atau stenosis saluran
pernapsan, hipoplasia paru.
(Sumber
artikel : www.munir.blog.city.com.2006).
- Tanda
dan Gejala
a.
Hipoksia
b.
R > 60x.menit atau < 30x/menit
c.
Napas mengap-mengap sampai dapat terjadi henti napas
d.
Bradikardia
e.
Tonus otot dan denyut nadi menurun atau lemah
f.
Warna kulit sianotik/pucat
g.
Denyut jantung teusmenurun
h.
Bayi Terlihat lemah (pasif)
(Sumber
artikel : www.munir.blog.city.com.2006).
- Patofisiologi
Asfiksia
Pernapasan spontan bayi baru lahir tergantung pada keadaan janin pada
masa hamil dan persalinan. Proses kelahiran sendiri selalu menimbulkan asfiksia
ringan yang bersifat sementara. Proses ini sangat perlu untuk merangsang
hemoresptor pusat pernapsan untuk terjadinya usaha pernapasan yang pertama yang
kemudian akan belanjut menjadi pernapasan yang teratur pada penderita asfiksia
berat usaha napas ini tidak tampak dan bayi selanjutnya dalam periode apnea.
Pada tingkat ini disamping penurunan frkuensi denyut jantung (bradikardi)
ditemukan pula penurunan tekanan darah dan bayi tampak lemas (Flasid). Pada
asfiksia menunjukkan upaya bernapas secara spontan. Pad tingkat pertama
gangguan pertukaran gas/transport O2 (menurunnya tekanan O2 darah) mungkin
hanya menimbulkan asidosis respiratorik, tetapi bila gangguan brlanjut maka
akan terjadi metabolisme anaerob dalam tubuh bayi sehingga terjadi perubahan kardiovaskular.
Asidosis dan gangguan kardiovaskular tubuh berakibat buruk terhadap sel-sel
otak, dimana kerusakan sel otak ini resusitasi tidak cepa dimulai akan terjadi
perubahan ireverbilitas pada jaring multiorgan, yang kematian dan apabila
selama 24 jam setelah sesusitasi yang berhasil bayi baru lahir rentan terhadap
sindrom pasca asfiksia. (Sumber artikel : www.munir.blog.city.com.2006).
- Klasifikasi
Untuk mengetahui seberapa beratnya asfiksia dapat dinilai dengan APGAR
score
Scare
|
0
|
1
|
2
|
A :
Appearence (Calor) (warna kulit)
|
A :
Blue
Pale (biru sampai pucat)
|
Body
Pink (ekstremitas blue (tubuh merah jambu, tungkai biru)
|
Merah
Jambu
|
P :
Pulse (Heart rate)
(denyut nadi)
|
P :
Absent
(tidak ada)
|
Blow
100 (< 100/menit)
|
Over
100
(>
100x/menit)
|
G :
Grimace (Refleks irritability in respontase to
stimulation of sale of foat)
|
G :
No
response (nol)
|
Grimace
(meringis
atau bersin)
|
Cry
(menangis)
|
A :
Activity (muscletone)
(tonus otot)
|
A :
Limp
(lumpuh)
|
Same
flexion of extremitas
(sedikit
fleksi)
|
Active
maotions (gerak aktif kuat)
|
R :
Respiration (respitary
effect)
(pernapasan)
|
R :
Absent
(tidak
ada)
|
Slow,
irreguler (sesak napas tidak teratur)
|
Strong
Cry (menangis keras)
|
Asfiksia dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
a.
Asphyksia ringan
Skore
APGAR 7-10, bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan
b.
Asphyksia sedang
Skor
APGAR 4-6 pada pemeriksaan fisik akan terlihat frekuensi jantung lebih dari
100x/menit, tonus otot kurang baik atau baik, sianosis, refleks iritabilitas
tidak ada
c.
Asphyksia berat
Skor
APGAR 0-3, pada pemeriksaan fisik ditemukan frekuensi jantung kurang dari 100x/menit,
tonus otot buruk, sianosis berat, kadang-kadang pucat, refleks iritabilitas
tidak ada.
(Sumber
artikel : www.munir.blog.city.com.2006
dan Mochtar, 1998 : 430).
- Derajat Berat Ringan Asfiksia
- Manifestasi Klinis
Manifestasi
klinis pada pasien aksfiksia meliputi :
a.
Respon buruk pada usaha resusitasi (Pernapasan
jelek)
b.
Hipoksia
c.
Hiperkarbia
d.
Asidosis metabolik atau respiratorik
e.
Usaha bernapas minimal atau tidak ada
f.
Kejang
g.
Perubahan fungsi jantung
h.
Kegagalan sistem multi organ
- Penatalaksanaan Medis
a.
Untuk mencegah pelepasan asfiksia panas yang
berlebihan, bayi tidak hiportermi, bayi segera keringkan (hangatkan ) dengan
menyelimuti seluruh tubuhnya terutama bagian kepala dengan handuk yang kering
b.
Bebaskan jalan napas dengan mengatur posisi isap
lendir dengan cara exlensi kepala dan leher sedikit lebih rendah dari tubuh
bayi lalu hisap lendir pada mulut dan hidung bayi sehingga jalan napas bersih.
c.
Ragsangan taknil ini dilakukan apabila jalan napas
sudah bersih dengan cara :
1)
Menepuk atau menyentuh telapak kaki dan menggosok
punggung bayi, cara ini sering kali menimbulkan pernapasan pada bayi yang
mengalami depresi pernapasan yang ringan.
2)
Menggosok punggung bayi secara cepat, mengusap atau
mengelus tubuh tungkai dan kepala bayi.
d.
Mengobservasi bayi yang telah berhasil diresusitasi
dengan melihat tanda-tanda sebagai berikut :
1)
Tidak ada pernapasan spontan
2)
Tidak ada kejang pada 12 jam pertama setelah
kelahiran
3)
Penurunan atau peningkatan haluaran urine (yang
dapat menunjukkan nekrosis tubular akut atau sindroma ketidaktepatan hormon
antidiuresis)
4)
Perubahan metabolik (hipoglikemia dan hipokalksemia)
5)
Peningkatan tekanan intrakranial ditandai dengan
penuruanan atau tidak adanya refleks-refleks
e.
Mengurangi stimulus lingkungan yang merugikan
f.
Memnatau tingkat reaksi, aktifitas tonus otot dan
postur tubuh bayi
g.
Memberikan obat0obatan yang diresepkan yang meliputi
obat anti kejang (misalnya fenobarbital)
h.
Memantau adanya komplikasi
1)
Mengukur dan mencatat haluaran untuk mengevaluasi
fungsi ginjal
2)
Observasi setiap kali berkemih apakah ada darah,
protein dan berat jenis urin yang menunjukkan adanya cedera pada ginjal
3)
Lakukan penentuan glukosa daeah serial untuk
mendeteksi hipoglikemia dan pantau elektrolit serum.
i.
Memberi dan mempertahankan cairan intravena untuk
mempertahankan hidrasi dan keseimbangan cairan dan elektrolit
B.
Konsep Tumbuh Kembang Pada Bayi Usia Neonatus (0-28
hari)
1.
Pengertian Tumbuh Kembang Pada Bayi Usia Neonatus
(0-28 hari)
a.
Pertumbuhan
Pertumbuhan
adalah suatu proses ilmiah yang terjadi pada individu yaitu secara bertahap
anak akan semakin bertambah berat dan tinggi, jadi pertumbuhan berkaitan dengan
kualitas fisik individu anak (Supartini, 2004 : 49)
1)
Berat Badan
Berat
badan bayi cukup bulan adalah 2500 gram sampai 4250 gram, antara 5% dan 10%
dari berat badan lahir dalam beberapa hari pertama kehidupan mereka
memerlukan120 kalori/kg perhari dan 140 sampai 160 ml/kg cairan perhari untuk
mengembalikan pertambahan berat badan (Barbara, 2005 : 219).
2)
Tinggi Badan
Rata-rata
panjang bayi cukup bulan adalah 49,5 cm
3)
Lingkar Kepala
Rata-rata
lingkar kepala adalah 35,5 cm (Barbara, 2005 : 219).
4)
Lingkar dada
Rata-rata
lingkar dada adalah 33 cm, biasanya 2 sampai 3 cm lebih kecil dari pada lingkar
kepala (Barbara, 2005 : 219).
5)
Lingkar Lengan
Pertumbuhan
lingkar lengan atas ini relatif lambat, saat lahir lingkar lengan atas menjadi 16 cm, tapi
selanjutnya perumbuhannya tidak akan berubah sampai usia 3 tahun (Nursalam,
2005 : 53).
b.
Perkembangan
Perkembangan
adalah suatu proses yang terjadi secara simultan yang menghasilkan kualitas
individu untuk berfungsi yang dihasilkan melalui proses pematangan dan proses
belajar di lingkungan (Supartini, 2004 : 49).
Untuk
mengetahui tingkat perkembangan bayi neotanus dengan cara refleks untuk
mengetahui respon normal dan abnormal yang terdiri dari :
Refleks
|
Respon Normal
|
Respon Abnormal
|
Rooting dan mengisap
|
Bayi baru lahir menolehkan kepala ke arah
stimulus, membuka mulut dan mulai menghisap bila pipi, bibir atau sudut mulut
disentuh dengan jari atau puting
|
Respons yang lemah atau tidak ada respons
terjadi pda prematuritas, penurunan, atau cedera neurologis atau depresi
sistem saraf pusat (SSP).
Sekunder karena menelan obat maternal (misalnya,
narkotika)
|
Menelan
|
Bayi baru lahir menelan berkoordinasi dengan
menghisap bila cairan ditaruh di belakang lidah
|
Muntah, batuk atau regurgitasi cairan dapat
terjadi, kemungkinan berhubungan dengan sianosis sekunder karena
prematuritas, defisit neurologis atau cedera, terutama terlihat setelah
laringoskopi
|
Ekstrusi
|
Bayi lahir dengan menjulurkan lidah ke luar bila
ujung lidah disentuh dengan jari atau puting
|
Ekstruksi lidah secara kontinu atau menjulurkan
lidah yang berulang-ulang terjadi pada kelainan SSP dan kejang
|
Moro
|
Ekstensi simetrisbilateral dan abduksi seluruh
ekstremitas dengan ibu jari dan jari telunjuk membentuk huruf “C” diikuti
dengan aduksi ekstremitas dan kembali ke fleksi relaks jika posisi bayi
berubah tiba-tiba atau jika bayi diletakkan terlentang pada permukaan
telentang
|
Respons asimetris terlihat pada cedera saraf
perifer (Pleksus brakialis) atau fraktur klavikula atau fraktur tulang
panjang lengan atau kaki.
Tidak ada respons terjadi pada kasus-kasus
cedera SSP yang berat
|
Melangkah
|
Bayi akan melangkah dengan satu kaki dan
kemudian kaki lainnya dengan gerakan berjalan bila satu kaki disentuhkan pada
permukaan rata
|
Respons asimetris terlihat pada cedera saraf SSP
atau perifer atau fraktur tulang panjang kaki
|
Merangkak
|
Bayi akan berusaha untuk merangkak ke depan
dengan kedua tangan dan kaki bila diletakkan telungkup pada permukaan datar
|
Respons asimetris terlihat pada cedera saraf SSP
atau perifer atau fraktue tulang panjang
|
Tonik leher atau “Fencing”
|
Ekstremitas pada satu sisi dimana kepala
ditolehkan akan ekstensi dan ekstremitas yang berlawanan akan fleksi bila
kepala bayi ditolehkan kesatu sisi selagi beristirahat. Respons ini dapat
tidak ada atau tidak lengkap segera setelah lahir
|
Respons persistem setelah bulan keempat dapat menandakan
cedera neurologis. Respons menetap tampak pada cedera SSP dan gangguan
neurologis
|
Terkejut
|
Bayi melakukan abduksi dan fleksi seluruh
ekstremitas dan dapat mulai menangis bila mendapat gerakan mendadak atau
suara keras
|
Tidak adanya respons dapat menandakan defisit
neurologis atau cedera. Tidak adanya respons secara lengkap dan konsistens
terhadap bunyi keras dapat menandakan ketulian
|
Ekstensi Silang
|
Kaki bayi yang berlawanan akan fleksi dan
kemudia ekstensi dengan cepat, seolah-olah berusaha untuk memindahkan
stimulus ke kaki yang lain bila diletakkan terlentang, bayi akan
mengekstensikan satu kaki sebagai respon terhadap stumulus pada telapak kaki
|
Respons yang lemah atau tidak ada respons
terlihat pada cedera saraf perifer atau fraktur tulang panjang
|
Glabellar “bllink”
|
Bayi akan berkedip bila dilakukan 4 atau 5 detik
pertama pada batang hidung pada saat mata terbuka
|
Terus berkedip dangagal untuk berkedip
menandakan kemungkinan gangguan neurologis
|
Palmar grasp
|
Jari bayi akan melekuk di sekeliling benda dan
menggenggamnya seketika bila jari diletakkan di telapak tangan bayi
|
Respons ini berkurang pada prematuritas,
asimentris terjadi pada kerusakan saraf perifer (Pleksus brakilais) atau
fraktur humerus. Tidak ada respons terjadi pad adefisit neurologis yang berat
|
Plantar grasp
|
Jari-Jari kaki bayi akan melekuk ke bawah bila
jari diletakkan di dasar jari-jari kakinya
|
Respons yang berkurang terjadi pada
prematurutas, tidak ada respons terjadi pada defisit neurologis yang berat
|
Tanda Babisky
|
Jari-jari kaki bayi akan hiperekestensi dan
terpisah seperti kipas dari dorsifleksi ibu jari kaki bila satu sisi kaki
digosok dari tumit ke atas melintasi bantalan kaki
|
Tidak ada respons terjadi pada defisit SSP.
|
(Sumber : ...........)
2.
Konsep Hospitalisasi Pada Bayi Usia Neonatus (0-28
hari)
Hospitalisasi
adalah suatu proses yang karena suatu alasan berencana atau darurat,
mengharuskan anak untuk tinggal di rumah sakit, menjalani terapi dan perawatan
sampai pemulangannya kembali ke rumah (Supartini, 2004 : 188).
Berbagai
perasaan yang sering dialami anak, yaitu cemas, marah, sedih, takut, dan rasa
bersalah yang dapat timbul karena menghadapi sesuatu yang baru dan belum pernah
dijumpai sebelumnya, rasa tidak aman dan tidak nyaman, perasaan kehilangan
sesuatu yang biasa dialaminya dan sesuatu yang dirasakan menyakitkan. Orang tua
juga mengalami hal yang sama. (Supartini, 2004 : 188).
a. Reaksi anak terhadap Hospitalisasi
Pada masa bayi (0-4 bulan)
reaksi yangg akan ditimbulkan oleh bayi adlaah menangis keras, terus apabila
adanya luka, bayi biasanya menangis keras,banyak grakan tubuh atau meolak
tindakan dan ekspresi wajah yang tidak menyenangkan (Supertini, 2004 : 189).
b. Reaksi orang tua terhadap hospitalisasi
anak
1) Perasaan cemas dan takut
Reaksi ini biasanya orang tua
sering bertanya-tanya pada orang lain, terus terlihat gelisah, ekspresi wajah
tegang ( Supartini, 2004 : 192).
2) Perasaan Sedih
Perasaan ini muncul terutama
pada saat anak dalam kondisi terminal dan orang tua mengetahui bahwa tidak ada harapan
anaknya untuk sembuh (Supartini, 2004 : 193).
3) Perasaan Frustasi
Perasaan ini akan muncul
apabila orang tua merasa putus asa karena perawatan anaknya karena tidak ada
perubahan (Supertini, 2004 : 193).
3.
Konsep Komunikasi Pada Bayi Usia Neonatus (0-28
hari)
C.
Proses Keperawatan Dengan Asfiksia Neonatus
Proses keperawatan adalah metode sistematik dimana secara langsung
perawat bersama klien secara bersama menentukan masalah keperawatan, sehingga
membutuhkan asuhan keperawatan, membuat perencanaan dan rencana implementasi
serta evaluasi hasil asuhan keperawatan
(Gaffar, 1999 : 54).
1.
Pengkajian
Pengkajian merupakan dsar utama atau langkah awal daru proses keperawatan
secara keseluruhan. Tujuan pengkajian keperawatan adalah mengumpulkan data,
mengelompokan atau pengorganisasian serta menganalisa dan merumuskan diagnosa
keperawatan (Gaffar, 1999 : 55).
a.
Pengumpulan Data
1)
Identitas klien dan penanggung jawab
a)
Identitas Klien
Identitas klien merupakan nama,, umur, agama, suku bangsa, jenis kelamin,
alamat, nomor rekam medik, tanggal masuk rumah sakit, serta tanggal pengkajian.
b)
Identitas Penanggung Jawab
Meliputi : nma, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, hubungan
dengan klien dan alamat.
2)
Riwayat Kesehatan Keluarga
a)
Keluhan Utama
Yaitu
keluhan yang terjadi saat dikaji, keluhan yang biasanya terjadi pada klien
asfiksia adalah klien tidak menangis dan bernapas spontan setelah kelahiran
b)
Riwayat Kesehatan Sekarang
Merupakan
uraian utama secara kronologis dengan menggunakan analisis simptom P,Q,R,S,T
(1)
P : Paliatif atau provakatif
Merupakan
hal atau faktor yang memperberat atau mengurangi keluhan pada asfiksia.
(2)
Q : Quality
Adalah
kualitas dari suatu keluhan atau penyakit yang dirasakan
(3)
R : Region
Adalah
daerah penyebran atau tempat dimana keluhan dirasakan biasanya pada asfiksia
daerah yang terganggu sistem pernapasan.
(4)
S : Scala
Skala/severity
adalah derajat kegansan atau intensitas dari keluhan tersebut
(5)
T : Time
Time
merupakan lamanya keluhan dirasakan dan kapan keluhan tersebut hilang timbul.
(Prihardjo,
Robbert 1998 : 10).
c)
Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Penulis
menguraikan tentang riwayat penyakit yang pernah diderita oleh klien, apakah
klien pernah mengalami penyakit yang serupan dalam setahun kebelakang, apakah
ada hubungan atau tidak dengan riwayat kesehatan yang diderita sekarang
d)
Riwayat kesehatan keluarga
Penulis
menggunakan tenang status kesehatan anggota keluarga terdekat dengan mengkaji
apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama atau keluarga
mempunyai penyakit menular lainnya.
3)
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Dalam riwayat kehamilan dan persalinan, penulis mengkaji yaitu umur,
waktu melahirkan, kondisi kesehatan ibu selama mengandung dan melahirkan,
imunisasi tetanus toksaid (TT) yang didapat, BB klien waktu lahir dan panjang
badan klien waktu lahir.
4)
Riwayat Imunisasi
Jenis imunisasi yang diberikan pada anak usia neonatus adalah hepatitis
B1 da polio I, itu pada usia 0-7 hari, BCG diberikan pada usia 1 bulan
5)
Riwayat Tumbuh Kembang
a)
Riwayat pertumbuhan, meliputi :
(1)
BB pada bayi cukup bulan berat bdannya adalah 2500
sampai 4250 gram
(2)
Panjang badan : rata-rata bayi cukup bulan adalah
49,5 cm
(3)
Lingkar kepala : rata-rata lingkar kepala adalah
35.5 cm
(4)
Lingkar dada : rata-rata lingkar dada adalah 33 cm,
biasanya 2 sampai 3 cm lebih kecil dari pada lingkar kepala.
b)
Riwayat perkembagan
6)
Pola aktivitas sehari-hari
a)
Pola Nutrisi
Klien dengan asfiksia biasanya nafsu makannya menurun karena kukuatan
menghisap bayi lemah, bayi hanya diberi ASI
b)
Pola Eliminasi
Pengkajian dilakukan dengan menanyaka dan mengobservasi frekuensi BAB dan
BAK, warna, konsistensinya
c)
Pola Istirahat Tidur
Klien dengan asfiksia pola istirahatnya pola istirahatnya terganggu
biasanya sering bangun karena sukar bernapas
d)
Pola Personal Hygiene
Pengkajian dilakukan dengan menanyakan keluarga frekuensi mandi dan
keramas.
b.
Analisa
Data
Analisa data adalah
menghubungkan data yang diperoleh, teori, prinsip asuhan keperawatan yang
relevan dengan kondisi klien. Dengan melalui pengesahan data, pengelompokkan data,
membandingkan data, menentukan dan menafsirkan ketimpangan dan kesenjangan
serta membuat kesimpulan tentang masalah yang ada (Gaffar, 1999 : 60).
2.
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menjelaskan status atau
masalah kesehatan aktual atau potensial. Tujuannya adalah untuk
mengidentifikasi adanya masalah aktual berdasarkan respon klien terhadap
penyakit, faktor-faktor yang berkontribusi atau penyebab adanya masalahh dan
kemampuan klien mencegah atau menghilankan masalah (Gaffar, 1999 : 61).
Diagnosa yang akan muncul pada klien dengan asfiksia antara lain :
a.
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan muskus berlebih, posisi tidak tepat.
b.
Pola napas bayi tidak efektif berhubungan keletihan
atau kelemahan otot pernapasan
c.
Resiko tinggi infeksi atau inflamasi berhubungan
dengan kurangnya pertahanan imunologis faktor lingkungan
d.
Resiko perubahan nutrisi kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan mencerna nutrisi karena maturitas dan penyakit.
e.
Hipertermi berhubungan dengan pemajanan terhadap
lingkungan yang dingin
3.
Perencanaan
Rencana keperawatan adalah setelah perumusan diagnosa keperawatan harus
ada perencanaan intervensi keperawatan da aktivitas keperawatan. Tujuannya
untuk mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah keperawatan klien. Dengan
melalui tahapan keperawatan yaitu menentukan perioritas diagnosa keperawatan,
penetapan sasaran (goal) dan tujuan (objektive), menetapkann kriteria evaluasi
dan merumuskan intervensi keperawatan (Gaffar, 1999 : 63).
Bersihan
jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan muskus berlebih, posisi tidak
tepat.
No
|
Dignosa Keperawatan
|
Intervensi
|
Rasional
|
1
|
Bersihan jalan nafas
tidak efektif berhubungan dengan muskus berlebih, posisi tidak tepat.
Tujuan :
Klien dapat mempertahankan
jalan napasnya
Kriteria Hasil :
Klien dapat bernapas
Pernapasan teratur dan
tidak ada keluhan
Frekuensi napas dalam
batas normal
|
1.
Hisap mulut bayi dan hidung
dengan spuit bulb sesuai kebutuhan
2.
Sediakan oksigen yang siap
untuk digunakan
3.
Observasi tanda-tanda vital
seperti respirasi, nadi, suhu setipa 3 jam sekali
4.
bersihkan lubang hidung
setiap kali mandi
|
1.
Untuk membuka jalan napas
2.
Untuk identifikasi dini
ditakutkan terjadi distres pernapasan
3.
Untuk mengobservasi
ditakutkan terjadi distres pernapasan
4.
Untuk mencegah adanya sekret
yang menghambat jalan napas
|
2
|
Pola napas bayi tidak
efektif berhubungan keletihan atau kelemahan otot pernapasan
Tujuan :
Kebutuhan Oksigen bayi
terpenuhi
Kriteria hasil
Klien dapat bernapas
Klien mendapatkan O2
dan pembuangan CO2 yang adequat
|
Posisikan bayi dengan
terlentang dengan leher sedikit ekstensi
Hindari hiperktensi
leher
Hindari penghisapan
mulut dan hidung secara rutin
Observasi adanya
tanda-tanda distres pernapasan
|
Untuk mencegah
terjadinya penyempitan jalan napas
Akan mengurangi
diameter trakhea
Untuk mencegah
terjadinya brankopasme, hipoksia dan peningkatan tekanan intrakranial
Untuk mengidentifikasi
apakah klien mengalami distress pernapasan
|
3
|
Resiko tinggi infeksi
atau inflamasi berhubungan dengan kurangnya pertahanan imunologis faktor
lingkungan
Tujuan :
Klien terhindar dari
infeksi
Kriteria Hasil :
|
Cuci tangan sebelum
dan sesudah merawat bayi
Jaga bayi dari sumber
potensial infeksi (misal benda-benda yang tidak bersih)
Anjurkan potongan
umbilikal bersih dan kering
Kaji bau, warna tali
pusat setiap hari
Berikan imunisasi
hepatitis B otot deltoid
|
Untuk mencegah
nosokomia
Agar terhindar dari
inflamasi infeksi
Untuk mencegah
inflamasi infeksi
Untuk mendeteksi dini
Untuk mencegah
terjadinya infeksi
Untuk daya tahan tubuh
atau imun tetap kuat
|
4
|
Resiko perubahan
nutrisi kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna nutrisi
karena maturitas dan penyakit.
Tujuan
Klien mendapatkan
nutrisi yang adekuat
Berat badan lebih
meningkat
Kriteria hasil :
Bayi mendapat kalori
dan nutrien esensial yang adekuat
Berat badan bayi
meningkat (kira-kira 20 sampai 30 gr/hari
|
Pertahankan cairan
parenteral atau nutrisi parenteral total sesuai instruksi
Kaji hisapan bayi
dalam menghisap ASI
Gunakan pemberian
makan orogastrik bula bayi mengalami refleks menghisap lemah, adanya muntah
Bantu ibu dalam
pemberian ASI
|
Supaya cairan dan
nutrisi yang dibutuhkan seimbang
Beri ASI bila refleks
menghisapnya kuat
Pemberian ASI dapat
mengakibatkan penurunann berat badan
Untuk menciptakan dan
mempertahankan laktasi sampai bayi dapat menyusu sendiri
|
5
|
Hipertermi berhubungan
dengan pemajanan terhadap lingkungan yang dingin
|
Anjurkan pada keluarga
supaya bayi segera dikeringkan
Tempatkan bayi pada di
penerangan cahaya atau lampu
Bila bayi menggigil
hangatkan dengan perlahan
|
Agar bayi terhindar
dari kedinginan
Agar tidak kehilangan
panas
Untuk mencegah
terjadinya anpne
|
4.
Implementasi
Implementasi
merupakan pelaksanaan perencanaan keperawatan oleh perawat dan klien yang
meliputi tindakan-tindakan yang telah direncanakan oleh perawat maupun hasil
kolaborasi dengan tim lain. Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi perencanaan
asuhan keperawatan antara lain fasilitas peralatan yang dibutuhkan, kerjasama
antar perawat dan kerja sama dengan tim kesehatan lain yang terkait (Gaffar, 1999 : 67)
5.
Evaluasi
Fase
terakhir dari proses keparawatan adalah evaluasi terhadap asuhan keperawatan
yang diberikan dengan melihat perkembangan masalah klien sehingga dapat
diketahui tingkatan-tingkatan keberhasilan intervensi. Evaluasi hasil
perencanaan keperawatan dari masing-masing diagnosa keperawatan dapat dilihat
pada kriteria hasil intervensi keperawatan. (Gaffar, 1999 : 67)
0 Response to "ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN ASFIKSIA"
Posting Komentar